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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La fibromialgia, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La fibromialgia o síndrome de fibromialgia es una condición crónica y compleja que causa dolores generalizados y un agotamiento profundo además de otros síntomas afectando principalmente a partes blandas del cuerpo (1).

La prevalencia de la patología varía dependiendo de los criterios de diagnóstico aplicados afectando aproximadamente al 2-4% de la población general y aumentando la prevalencia por encima del 15% en muestras clínicas seleccionadas (2). En poblaciones europeas, se estimó una presencia en población general del 4,7% (3). 

No se conoce la causa concreta ni los mecanismos por los que se produce la patología. Durante décadas, los profesionales médicos la concibieron como una condición psicógena, siendo esta visión refutada en la actualidad por investigaciones que la caracterizan como un trastorno de la regulación del dolor y la sensibilización central (2). 

Los diferentes síntomas que se presentan en la patología se dividen en dos grupos: cardinales (aquellos que conducen al diagnóstico) y comunes. Dentro de los cardinales encontramos (3): 

• Alteraciones en el sueño: insomnio, mal descanso.
• Dolor: generalizado (de cabeza a dedos), dolor neuropático, parestesias. 
• Fatiga: física y mental. 

Dentro de los comunes podemos encontrar: 

• Síntomas psiquiátricos: ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático.
• Disfunción cognitiva: dificultades de concentración, déficits de memoria.
• Alteraciones autonómicas: visión borrosa, xerostomía, alteración en la respuesta al frio, hipotensión ortostática. 
• Síndromes de dolor regional: migraña o dolor de cabeza, dispepsia, dolor abdominal, dismenorrea, vulvodinia, disuria. 
• Hipersensibilidad a estímulos externos.

Para llevar a cabo el diagnóstico debe considerarse la posibilidad de sufrir la patología en cualquier paciente con dolor generalizado o multilocalizado que dure más de 3 meses. Aunque el diagnóstico se basa generalmente en una evaluación clínica, se han desarrollado varios criterios para ayudar al diagnóstico clínico. Estos criterios son (2): 

• Duración de los síntomas.
• Localización del dolor. 
• Puntuación en la escala de fibromialgia. 
• Fatiga y/o cansancio. 

Podemos dividir los factores de riesgo de la patología en dos grupos: modificables y no modificables. En los modificables encontramos sueño inadecuado, obesidad, inactividad física, baja satisfacción laboral y personal (4). En los no modificables encontramos factores genéticos, sexo femenino y la presencia de otras condiciones que causen dolor (2). 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (5)

• Eliminar o aliviar el dolor
• Evitar o disminuir los síntomas comunes. 
• Aumentar o mantener la fuerza muscular. 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (6,7,8,9,10,11)

Pese a que actualmente no existe una recomendación clara sobre el tratamiento nutricional en la fibromialgia, diferentes estudios muestran resultados prometedores. Algunas de las estrategias que han mejorado la sintomatología en los pacientes son: 

• Debido a la asociación entre la obesidad y el empeoramiento de la sintomatología se observó cómo en pacientes obesos una dieta hipocalórica producía una disminución del porcentaje graso acompañada de una reducción de la sintomatología. 
• Una alimentación vegana o vegetariana, debido a su elevado contenido en fuentes de fibra, vitaminas, minerales y antioxidantes, y debido a las propiedades antiinflamatorias de estos, pueden producir un efecto analgésico en el paciente. 
• El estrés oxidativo causado por la patología puede disminuir mediante el aporte de antioxidantes en la dieta, siendo las vitaminas C y E, las principales vitaminas antioxidantes. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina C (mg cada 100 g) son: guayaba, 273; chile rojo, 225; perejil, 190; grosella negra, 160; pimiento rojo, 152; guindilla, 143; chile verde, 120; brócoli y col de Bruselas, 110; fresa y kiwi, 60. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina E (mg cada 100 g) son: aceite de germen de trigo, 215; aceite de girasol, 56; aceite de algodón, 38; pipa de girasol, 38; almendra y avellana, 26; aceite de hígado de bacalao, 20; aceite de oliva virgen extra, 18. 
• Diferentes estudios sugieren la relación entre bajos niveles séricos de vitamina D y depresión, dolor crónico y ansiedad en pacientes con fibromialgia, observándose una mejora de la sintomatología mediante el uso de suplementación y el aumento del aporte de fuentes dietéticas. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina D (mcg cada 100 g) son: aceite de hígado de bacalao, 210; angula, 110; arenque, 40, caviar, 35; costillar de cordero lechal, 30; atún, 25; congrio, 22; salmón ahumado, 19; langostino, 18; palometa, 16.
• Se ha observado que la deficiencia de ácidos grasos omega-3 aumenta la excitotoxicidad (daño neuronal causado por sobreactivación de los receptores para glutamato relacionado con el dolor crónico) debido a la capacidad de los ácidos grasos omega-3 para aumentar la fluidez de la membrana celular. Por lo tanto, se recomienda aportar fuentes dietéticas de omega 3 en la alimentación del paciente. Algunas de las principales fuentes de ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) son: arenque, pez espada, trucha, salmón, bonito, caballa, mejillón, sardina, atún, carpa, lenguado. 
• Se han observado bajos niveles de magnesio y zinc en pacientes que sufren fibromialgia, siendo el déficit de estos minerales causante de apatía, debilidad muscular, calambres, inflamación de bajo grado, parestesia y promoción de la excitotoxicidad. Algunos de los alimentos con mayor contenido en magnesio (mg cada 100 g) son: salvado de trigo, 611; pipa de calabaza, 592; albahaca, 422; semilla de lino, 392; café en polvo, 390; pipa de girasol, 390, pasta de sésamo o tahini, 370.  Algunos de los alimentos con mayor contenido en zinc (mg cada 100 g) son: ostra, 59; germen de trigo, 17; pipa de calabaza, 7.8; salvado de trigo, 7; hígado de cerdo, 7; piñón, 6.5; huevo de gallina, 6. 
• En una revisión bibliográfica realizada por Acosta-Carreño et al se analizaron los efectos de una dieta libre de gluten para disminuir la sintomatología de la patología. Los efectos observados estaban asociados con una mejora en la sintomatología en un sentido físico, mental y social (dolor, fatiga, síntomas gastrointestinales, migraña, ansiedad, depresión, calidad del sueño y retorno a la vida regular). Pese a que se sugiere que se elaboren más investigaciones, esta dieta puede suponer un posible tratamiento beneficioso para la patología. 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (9,12)

• Se recomienda retirar de la alimentación alimentos proinflamatorios que pueden empeorar la sintomatología. Entre ellos encontramos: alimentos procesados, fuentes de grasas saturadas, bollería, dulces, fritos, alcohol y edulcorantes.
• Para evitar la excitotoxicidad se recomienda evitar la ingesta de alimentos ultraprocesados con el objetivo de evitar la ingesta de ingredientes como el glutamato monosódico y aspartamo.

ENLACES DE INTERÉS 

• “SEFIFAC: Sociedad Española de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica”: https://www.sefifac.es/
• “AFIBROM: Asociación de pacientes de Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica-Encefalomielitis Miálgica y Sensibilidad Química Múltiple de la Comunidad de Madrid”: https://afibrom.org/
• “Fundación FF: Fundación de Afectados y Afectadas de Fibromialgia y Síndrome de fatiga crónica”: https://www.laff.es/

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. https://www.cun.es [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2023]. Fibromialgia: Síntomas, diagnóstico y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/fibromialgia
2. Bair MJ, Krebs EE. Fibromyalgia. Ann Intern Med. 3 de marzo de 2020;172(5):ITC33.
3. Sarzi-Puttini P, Giorgi V, Marotto D, Atzeni F. Fibromyalgia: an update on clinical characteristics, aetiopathogenesis and treatment. Nat Rev Rheumatol. noviembre de 2020;16(11):645-60.
4. Clauw DJ. Fibromyalgia: A Clinical Review. JAMA. 16 de abril de 2014;311(15):1547.
5. Porro Novo J, Estévez Pereira A, Rodriguez García A, Suárez Martín R, González Méndez B. Guía para la rehabilitación de la fibromialgia. Revista Cubana de Reumatología. 2015;17:1-1.
6. Silva AR, Bernardo A, Costa J, Cardoso A, Santos P, De Mesquita MF, et al. Dietary interventions in fibromyalgia: a systematic review. Annals of Medicine. 29 de marzo de 2019;51(sup1):2-14.
7. Lowry E, Marley J, McVeigh JG, McSorley E, Allsopp P, Kerr D. Dietary Interventions in the Management of Fibromyalgia: A Systematic Review and Best-Evidence Synthesis. Nutrients. 31 de agosto de 2020;12(9):2664.
8. Pagliai G, Giangrandi I, Dinu M, Sofi F, Colombini B. Nutritional Interventions in the Management of Fibromyalgia Syndrome. Nutrients. 20 de agosto de 2020;12(9):2525.
9. Holton K. The role of diet in the treatment of fibromyalgia. Pain Management. julio de 2016;6(4):317-20.
10. Acosta Carreño RE, Loya Herrera AP, Cervantes Borunda MS. Determinación de los efectos de una dieta libre de gluten para disminuir la sintomatología de la fibromialgia. Una revisión sistemática. Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria [Internet]. 18 de septiembre de 2022 [citado 12 de septiembre de 2023];42(3). Disponible en: https://doi.org/10.12873/423acosta
11. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 12 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.bedca.net/bdpub/
12. Vad V, MD, Peer-Reviewed SMP. Foods to Avoid with Fibromyalgia | Arthritis-health [Internet]. [citado 12 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.arthritis-health.com/types/fibromyalgia/foods-avoid-fibromyalgia

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La hipercalcemia, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La hipercalcemia se define como una concentración de calcio sérico total (ajustado por proteínas) superior a 10,2 mg/dl (2,55 mmol/l) en adultos. Valorando el calcio iónico, los niveles normales en plasma suelen oscilar entre 4,49-4,93 mg/dl (1,12-1,23 mmol/l). 

Esta situación puede producirse por 3 mecanismos: absorción aumentada de calcio en el intestino, aumento de la resorción ósea que moviliza el calcio a la circulación general y aumento de la reabsorción tubular renal de calcio (disminuyendo su excreción renal) (1). 

La prevalencia de este trastorno metabólico en el ámbito extrahospitalario es del 1%, mientras que alcanza el 5% en pacientes hospitalizados siendo en estos las neoplasias malignas su origen más frecuente (2).

Podemos dividir las causas de la patología en dos mecanismos: mediados por la hormona paratiroidea y no mediados por la hormona paratiroidea (3). Más del 90% de los casos de hipercalcemia se producen por hiperparatiroidismo (mediado por hormona paratiroidea) y cáncer (no mediado por la hormona paratiroidea). Otras causas de hipercalcemia son sarcoidosis, uso de fármacos, intoxicación con vitamina D, osteoporosis, hipertiroidismo, deshidratación, enfermedad renal aguda y nutrición parenteral (1,2). 

Los síntomas dependen de la concentración de calcio y de la velocidad de incremento de calcio sérico. En casos leves son mayoritariamente asintomáticos siendo los casos graves (más de 14 mg/dl) los que presentan sintomatología. Los síntomas principales son anorexia, náuseas, vómitos y dificultad de concentración de orina lo que produce deshidratación y alteración de la conciencia. La hipercalcemia crónica puede manifestarse con pancreatitis, dispepsia, estreñimiento y nefrolitiasis (1). 

El diagnóstico de la patología es sencillo y se realiza mediante un análisis de sangre valorando los niveles de calcio sérico siendo la causa principal de hipercalcemia el hiperparatiroidismo. Es adecuado valorar los niveles de hormona paratiroidea para facilitar el diagnóstico (4). 

El tratamiento farmacológico empleado en casos de gravedad moderada o grave se basa en el uso de bifosfonatos (inhibidor de osteoclastos), denosumab (inhibidor de osteoclastos), prednisona (disminuye el calcitriol en casos de intoxicación por vitamina D) y fosfato de cloroquina (inhibe la síntesis de 1,25(OH)2D) (5).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (5)

• Disminuir la absorción intestinal de calcio.
• Aumentar la excreción urinaria de calcio.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1,5,6,7,8)

Pese a que el tratamiento de esta patología es principalmente farmacológico, a continuación se muestran diferentes recomendaciones dietéticas que pueden ayudar a disminuir los niveles de calcio: 

• Se recomienda evitar la ingesta de alimentos que sean fuente de calcio limitando la ingesta total diaria a menos de 1000 mg. Algunos de los alimentos con mayor contenido en calcio son (mg cada 100 g): tomillo, 1900; canela, 1228; queso parmesano, 1200; queso zamorano, 999; queso mozzarella, 632; leche de vaca, 330; sardinas, 314; huevo, 282.
• Debido a la posible causa de hipercalcemia por intoxicación con vitamina D por sobredosificación y al consiguiente aumento de la absorción de calcio a nivel intestinal por el aumento de calcitriol, se recomienda limitar la ingesta de fuentes de vitamina D. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina D son (mcg cada 100 g): aceite de hígado de bacalao, 210; angula, 110; arenque, 40; caviar, 35; costillar de cordero lechal, 30; atún, 25; congrio, 22; salmón ahumado, 19; langostino, 18; palometa, 16.
• Se recomienda asegurar una hidratación oral suficiente, entorno a los 2-3 litros favoreciendo la excreción renal de calcio.
• El calcio no se absorbe si es precipitado por otro constituyente de la dieta como el ácido oxálico y el ácido fítico. El ácido oxálico forma oxalato cálcico insoluble en el tubo digestivo y el ácido fítico se combina con el calcio para formar fitato cálcico, el cual es insoluble y no se puede absorber (9). Las principales fuentes dietéticas de ácido oxálico son ruibarbo, espinacas, acelgas, hojas de remolacha, chocolate y perejil (10).  Por otra parte, las principales fuentes dietéticas de ácido fítico son legumbres, cereales integrales y frutos secos. Se pueden llevar a cabo diferentes estrategias para disminuir este antinutriente como el remojo, fermentación o tostado (11,12).
• Se recomienda unir la ingesta de fuentes dietéticas de calcio con las fuentes dietéticas de ácido oxálico y fítico. 
• Aumentar la ingesta de bebidas bicarbonatadas, aguas minerales ricas en bicarbonatos ya que utilizan bicarbonato sódico para la producción de dióxido de carbono (13,14,15).

ALIMENTOS DESACONSEJADOS

Se recomienda evitar la ingesta de alimentos con alto contenido en calcio y vitamina D, indicados previamente en el apartado  “Recomendaciones dietéticas y otros consejos prácticos”. 

ENLACES DE INTERÉS 

• “Hospital General Universitario Gregorio Marañón: Hipercalcemia”: https://www.comunidad.madrid/hospital/gregoriomaranon/profesionales/servicios-medicos/endocrinologia-nutricion/paciente/hipercalcemia
• “Manual MSD: Hipercalcemia (concentración alta de calcio en sangre)”: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-hormonales-y-metabólicos/equilibrio-electrolítico/hipercalcemia-concentración-alta-de-calcio-en-la-sangre

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Martínez Díaz-Guerra G, Partida M, Hawkins F. Hipercalcemia. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. septiembre de 2012;11(16):934-43.
2. Nuevo-González JA. Hipercalcemia como urgencia médica. Revista Española de Enfermedades Metabólicas Óseas. julio de 2009;18(3):51-5.
3. Minisola S, Pepe J, Piemonte S, Cipriani C. The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ. 2 de junio de 2015;350(jun02 15):h2723-h2723.
4. Muñoz LP. HIPERCALCEMIA: FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. LXXI (617) 787-790, 2015.
5. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 6 de septiembre de 2023]. Hipercalcemia – Trastornos endocrinológicos y metabólicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-electrol%C3%ADticos/hipercalcemia
6. Hernández Pereira AF, Quíros Chacón MJ. Actualización: Fisiopatología, Diagnóstico y Manejo de la Hipercalcemia Maligna. CS [Internet]. 15 de diciembre de 2020 [citado 6 de septiembre de 2023];4(6). Disponible en: http://revistacienciaysalud.ac.cr/ojs/index.php/cienciaysalud/article/view/160
7. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 6 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.bedca.net/bdpub/index.php
8. Pons Ruiz, AM. Urgencias para Médicos Internos Residentes. Servicio de Urgencias-Hospital de Sagunto. 2009.
9. Mahan L, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Dietoterapia. 13ª edición. Barcelona. 2013. 
10. Díez M, Vera C, Ratia T, Diego L, Mendoza F, Guillamot P, et al. Efecto de la deficiencia de vitamina D sobre la hipocalcemia tras tiroidectomía total por bocio benigno. Cir Esp. 2013 Apr 1;91(4):250–6.
11. Principales fuentes dietéticas de oxalatos. Educacióninflamatoria.com. [citado 8 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.educainflamatoria.com/tablas/tabla1nefrologia.html
12. Nutricionistas veganos [Internet]. [citado 8 de septiembre de 2023]. El ácido fítico, ¿nutriente o antinutriente? Disponible en: https://nutricionistasveganos.com/blog/2015/11/el-acido-fitico-nutriente-antinutriente-2
13. .:: CIMA ::. PROSPECTO BICARBONATO SODICO 1/6 M BRAUN SOLUCION PARA PERFUSION [Internet]. [cited 2023 Sep 16]. Available from: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/47517/Prospecto_47517.html
14. Sepúlveda RA, Juanet C, Sharp J, Kattan E. Bicarbonato de sodio intravenoso ¿Cuándo, cómo y por qué utilizarlo? Rev méd Chile. septiembre de 2022;150(9):1214-23.
15. Bicarbonato | La Química Analítica y las etiquetas [Internet]. [cited 2023 Sep 16]. Available from: https://www.uv.es/gidprl/etiquetas/bicarbonato.html

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La hipocalcemia, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La hipocalcemia se define como la disminución de la concentración de calcio sérico total  por debajo de 8,5 mg/dl (2,1 mmol/l) y en el caso del calcio ióinico menos de 4,6 mg/dl (1,15 mmol/l) (1). 

Su prevalencia en pacientes hospitalizados es del 18% pudiendo alcanzar el 85% en pacientes críticos (2).

Podemos dividir la hipocalcemia en dos tipos: causada por pérdida de calcio de la circulación y causada por déficit del aporte de calcio (3). Estos mecanismos pueden estar mediados por la hormona paratiroidea y no mediados por la hormona paratiroidea. Dentro de dichas causas encontramos: hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, pancreatitis aguda, seudohipoparatiroidismo, déficit de vitamina D, transfusión elevada de sangre y alchocolismo (4). 

La sintomatología se clasifica en base al órgano o sistema que afecta y podemos encontrar (3,4): 

• Sistema cardiovascular: alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma, disminución de la sensibilidad digital, disminución de la contractilidad miocárdica,  arritmias, hipotensión, cardiomiopatía.
• Sistema respiratorio: estridor laríngeo, broncoespasmo. 
• Sistema nervioso: convulsiones, edema, demencia, psicosis, trastornos extrapiramidales, cataratas, calcificación de ganglios basales, hipertensión intracreaneal, parestesias, coma. 
• Piel: dermatitis, eccema, psoriasis, alopecia, alteraciones ungueales, moniliasis cutánea. 
• Sistema renal: reducción del filtrado renal.

El primer paso para llevar a cabo un diagnóstico diferencial de la hipocalcemia es la confirmación de los niveles séricos de calcio por debajo de los niveles indicados previamente. Una vez confirmado, se valoran hallazgos clínicos y de laboratorio que son necesarios para llevar a cabo el diagnóstico diferencial y valorar las intervenciones terapéuticas a llevar a cabo (4). El principal diagnóstico diferencial es la concentración de la hormona paratiroidea, cuyos niveles (elevados, normales o bajos) serán indicadores de la causa de la hipocalcemia (5).

Dentro de los principales factores de riego de la patología podemos encontrar: irradiación en el cuello, cirugía de la glándula paratiroidea, trasplante renal en pacientes con hiperparatiroidismo, neoplasia maligna, alcoholismo, malnutrición y baja exposición al sol (6)

El tratamiento farmacológico de la patología se determina en base a la gravedad de la sintomatología y si se trata de una hipocalcemia aguda o crónica. En la hipocalcemia aguda, el tratamiento principal es el aporte de calcio y gluconato cálcico mediante vía parenteral. En la hipocalcemia crónica, la pauta es el aporte de suplementación de calcio  (1000 mg/día) y vitamina D (400-800 unidades/día) (1,3).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (7)

• Corregir o prevenir las manifestaciones clínicas que suponen una amenaza potencial para el paciente. 
• Restablecer y mantener la calcemia en el rango adecuado. 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (3,4,8,9,10,11)

• Se recomienda aumentar el aporte de calcio en la dieta por encima de 1000 mg diarios. Algunos de los alimentos con mayor contenido en calcio son (mg cada 100 g): tomillo, 1900; canela, 1228; queso parmesano, 1200; queso zamorano, 999; queso mozzarella, 632; leche de vaca desnatada, 330; sardinas, 314; huevo, 282.
• Debido a la promoción de la absorción intestinal de calcio que lleva a cabo el calcitriol se recomienda aumentar el aporte de fuentes de vitamina D en la dieta. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina D son (mcg cada 100 g): aceite de hígado de bacalao, 210; angula, 110; arenque, 40, caviar, 35; costillar de cordero lechal, 30; atún, 25; congrio, 22; salmón ahumado, 19; langostino, 18; palometa, 16.
• Debido a la posible asociación de la hipocalcemia con hipomagnesemia se recomienda realizar un aporte suficiente de fuentes de magnesio en la dieta, asegurando un aporte diario de 400 mg. Algunos de los alimentos con mayor contenido en magnesio son (mg cada 100g): salvado de trigo, 611; pipa de calabaza, 592; queso pedroches, 554.8; queso zamorano, 492.3; eneldo, albahaca, 422; semilla de lino, 392; café soluble, 390; pipa de girasol, 390; sésamo, 350. 
• La fibra dietética puede reducir la absorción de calcio. Esto solo puede ser un problema en pacientes que consuman más de 30 gramos diarios por lo que se recomienda no superar dicha ingesta. 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS 

• El calcio no se absorbe si es precipitado por otro constituyente de la dieta como el ácido oxálico y el ácido fítico. El ácido oxálico forma oxalato cálcico insoluble en el tubo digestivo y el ácido fítico se combina con el calcio para formar fitato cálcico, el cual es insoluble y no se puede absorber (10).

• Las principales fuentes dietéticas de ácido oxálico son ruibarbo, espinacas, acelgas, hojas de remolacha, chocolate y perejil (11). 

• Las principales fuentes dietéticas de ácido fítico son legumbres, cereales integrales y frutos secos. Se pueden llevar a cabo diferentes estrategias para disminuir este antinutriente como el remojo, fermentación o tostado (12,13).

• Se recomienda separar la ingesta de fuentes dietéticas de calcio de las fuentes dietéticas de ácido oxálico y fítico. 
• Evitar bebidas bicarbonatadas, aguas minerales ricas en bicarbonatos y productos de bollería ya que utilizan bicarbonato sódico para la producción de dióxido de carbono (14,15,16).

ENLACES DE INTERÉS 

• “Nefrologíaaldía.org. Trastornos del Calcio, Fósforo y Magnesio”: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-trastornos-del-calcio-fosforo-magnesio-206
• “Manual MSD. Hipocalcemia (concentración baja de calcio en la sangre)”: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-hormonales-y-metabólicos/equilibrio-electrolítico/hipocalcemia-concentración-baja-de-calcio-en-la-sangre#:~:text=En la hipocalcemia, la concentración,renales o de ciertos medicamentos.
• “Asociación Española de Pediatría. Patología del metabolismo del calcio”: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/14_patol_meta.pdf

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ramón MA, Ortíz P de S, García EI, Rodríguez M. Trastornos del Calcio, Fósforo y Magnesio. 2022.
2. Rodríguez-Sánchez I, Moral-Cuesta D, Menéndez-Colino R, González-Montalvo JI. Hipocalcemia crónica severa en paciente asintomática. Revista Española de Geriatría y Gerontología. mayo de 2017;52(3):171-2.
3. Dolores Casas M, Javier López-Longo F, García-Castro M, Díez I, Carpena M, Carreño L. Diagnóstico diferencial de los síndromes hipocalcémicos. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. diciembre de 2007;8(4):205-12.
4. Pepe J, Colangelo L, Biamonte F, Sonato C, Danese VC, Cecchetti V, et al. Diagnosis and management of hypocalcemia. Endocrine. septiembre de 2020;69(3):485-95.
5. Yeste D, Campos A, Fábregas A, Soler L, Mogas E, Clemente M. Patología del metabolismo del calcio.
6. Salud Savia [Internet]. [citado 7 de septiembre de 2023]. Hipocalcemia. Disponible en: https://www.saludsavia.com/contenidos-salud/enfermedades/hipocalcemia
7. Boulanger H, Ahriz Saksi S, Chhuy F, Flamant M. Hipocalcemia. EMC – Tratado de Medicina. junio de 2014;18(2):1-7.
8. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 6 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.bedca.net/bdpub/index.php
9. González EP, Rodríguez FS, García EC. Homeostasis del magnesio. Etiopatogenia, clínica y tratamiento de la hipomagnesemia. A propósito de un caso. órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología. 2009. 
10. Mahan L, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Dietoterapia. 13ª edición. Barcelona. 2013. 
11. Díez M, Vera C, Ratia T, Diego L, Mendoza F, Guillamot P, et al. Efecto de la deficiencia de vitamina D sobre la hipocalcemia tras tiroidectomía total por bocio benigno. Cir Esp. 2013 Apr 1;91(4):250–6.
12. Principales fuentes dietéticas de oxalatos. Educacióninflamatoria.com. [citado 8 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.educainflamatoria.com/tablas/tabla1nefrologia.html
13. Nutricionistas veganos [Internet]. [citado 8 de septiembre de 2023]. El ácido fítico, ¿nutriente o antinutriente? Disponible en: https://nutricionistasveganos.com/blog/2015/11/el-acido-fitico-nutriente-antinutriente-2
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15. Sepúlveda RA, Juanet C, Sharp J, Kattan E. Bicarbonato de sodio intravenoso ¿Cuándo, cómo y por qué utilizarlo? Rev méd Chile. septiembre de 2022;150(9):1214-23.
16. Bicarbonato | La Química Analítica y las etiquetas [Internet]. [cited 2023 Sep 16]. Available from: https://www.uv.es/gidprl/etiquetas/bicarbonato.html

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La insuficiencia cardíaca, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico causado por una alteración estructural o funcional del corazón que ocasiona la incapacidad de proporcionar el flujo sanguíneo necesario al resto del organismo determinando un gasto cardíaco inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos (1,2). 

La prevalencia de la patología en países desarrollados se sitúa en torno al 1-2% de la población adulta, siendo en personas mayores de 70 años del 10%. La incidencia a nivel global sin tener en cuenta la edad oscila entre 1 y 5 casos al año cada 1000 habitantes, detectándose en ancianos (mayores de 75 años) un aumento hasta 40 casos al año cada 1000 habitantes (3).

Respecto a la etiología de la patología es diversa y podemos dividirla en 3 causas principales (3): 

• Miocardio enfermo: causado por enfermedad cardíaca isquémica, daño tóxico, daño inmunomediado e inflamatorio, infiltración, alteraciones hormonales y nutricionales, alteraciones genéticas. 
• Condiciones de carga anormales: hipertensión arterial, defectos estructurales en válvula o miocardio, enfermedades pericárdicas, estados de gasto cardíaco elevado, sobrecarga de volumen cardíaco.
• Arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias. 

Podemos dividir la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca en dos partes: manifestaciones clínicas y valoración nutricional. Algunas manifestaciones clínicas son disnea, cansancio, retención de líquidos, vasoconstricción periférica, confusión y pérdida de memoria, ansiedad, insomnio, síncope, cefalea y tos. En cuanto a las alteraciones del estado nutricional, podemos encontrar anorexia, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, malnutrición, caquexia cardíaca, hipomagnesemia e hiponatremia (2). 

Para llevar a cabo el diagnóstico de la patología, el médico se basa en la sintomatología que refiere el paciente y las pruebas a realizar en las que se apoya son las siguientes (4):

• Electrocardiograma: registro de la actividad eléctrica del corazón. 
• Análisis de sangre: parámetros como glucosa, colesterol, hormonas y función renal. 
• Radiografía de tórax: valoración de hipertrofia cardíaca, exceso de calcio en la arteria aorta.
• Ecocardiografía: visualización de la forma, dimensiones de cavidades, estado de las válvulas, movimiento y presencia de líquido en el corazón. 

Respecto a las patologías que pueden suponer un factor de riesgo encontramos (2,3):

• Hipertensión.
• Diabetes mellitus.
• Hipertrofia de ventrículo izquierdo.
• Enfermedad aterosclerótica.
• Síndrome metabólico.

El tratamiento farmacológico en la patología se divide en dos tipos: aquellos dirigidos para la mejora de la sintomatología (diuréticos, nitratos y dioxina) y aquellos dirigidos al manejo a largo plazo y mejora de la supervivencia (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona, bloqueantes del receptor de angiotensina 2, inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina, inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa e inhibidores del nódulo sinusal) (5). 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (7,8,9,10,11,12,13)

• Respecto al aporte de carbohidratos se recomienda que representen el 50% del aporte calórico de la dieta, evitando carbohidratos simples y de alta carga glucémica.
• En pacientes con adecuado estado nutricional, la ingesta proteica debe ser de 1.1 g/kg/día, aumentando a 1.5-2 g/kg/día en pacientes que sufran caquexia cardíaca. Estas recomendaciones deberán individualizarse en pacientes que sufran concomitancia de patologías que restrinjan la ingesta proteica. 
• La ingesta lipídica debe aportar un 30% del valor calórico de la dieta, limitando la ingesta de colesterol a menos de 200 mg diarios. Algunos de los alimentos con mayor contenido en colesterol dietético son (mg de colesterol cada 100 g de alimento): huevo de gallina, 2430; sesos de ternera, cordero y cerdo, 2100; huevo de codorniz, 844; aceite de hígado de bacalao, 650; caviar, 588; hígado de pollo, 492; foie gras, 380. También debe limitarse la ingesta diaria de ácidos grasos saturados, siendo algunos de los alimentos con mayor contenido en grasas saturadas los siguientes (g de ácidos grasos saturados cada 100 g de alimento): aceite de coco, 84.31; mantequilla salada, 55.13; coco, 49.9; aceite de palma, 49.4; manteca, 40.6; panceta, 31.5; chistorra, 26.8. 
• Respecto al cálculo del aporte calórico del paciente, se debe tener en cuenta la evolución del peso, la talla y la actividad física diaria, siendo un valor calórico entre 25-30 kcal/kg/día una adecuada pauta general. En pacientes con ausencia de caquexia cardíaca y con sobrepeso u obesidad, llevar a cabo una restricción calórica está asociado con una reducción de la mortalidad, recomendándose una restricción del 20-25% del gasto calórico total. 
• La restricción de sodio es la estrategia más utilizada en pacientes que sufren la patología. Debe estar adaptada al paciente, teniendo en cuenta su sintomatología y su respuesta a la restricción de sodio. Debido a que no hay una cantidad concreta recomendada por las asociaciones de cardiología, varias revisiones bibliográficas sugieren un rango adecuado entre 1.5 y 3 g/día. Algunos de los alimentos con mayor contenido en sodio son (mg de sodio cada 100 g de alimento): cubitos de caldo, 23.187; bacalao salado, 8.100; almejas, chirlas, berberechos, 3.520; aceituna negra, 3.288; bacalao salado remojado, 3.120; arenque salado, 2.610; aceituna verde, 2.100; salami, 1.800; queso roquefort, 1.600; gambas y camarones, 1.590; caviar sustituto, 1.500; lomo embuchado, 1.470; pechuga de pavo (fiambre), 1.431; salmón ahumado, 1.200; queso azul, 1.260; mostaza, 1252; queso de burgos, 1.200; jamón serrano, 1.100; queso parmesano, 1.090; morcilla, 1.060; butifarra, 1.060; chorizo, 1.060; salchicha, 1.060; sobrasada, 1.060. 
• Debido a la posible retención de líquidos ocasionada por la patología, se recomienda limitar la ingesta de líquidos diaria a 1.5-2 litros. La combinación de restricción de sodio y líquidos es una de las estrategias más efectivas en el tratamiento nutricional de la insuficiencia cardíaca. 
• Los dos patrones alimentarios recomendados para la prevención y tratamiento de la patología son:
• Dieta Mediterránea: basada en alimentos de origen vegetal (cereales integrales, verduras, legumbres, frutas, frutos secos, semillas) y pequeñas porciones de carnes y pescados magros, mariscos y lácteos. El aceite de oliva es la principal fuente de grasa. 
• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): enfatiza el consumo de cereales integrales, frutas y verduras, lácteos bajos en grasa, carnes magras, pescado, aves, nueces, semillas y legumbres y uso escaso de grasas y aceites. 
• La inactividad física es perjudicial para los pacientes pudiendo contribuir al avance de la patología, por lo que se recomienda la realización de ejercicio físico regular y progresivo, evitando actividades físicas de elevada intensidad.

ALIMENTOS DESACONSEJADOS

• Se recomienda evitar alimentos con alto contenido en sodio, grasas saturadas y colesterol, indicados previamente en el apartado “Recomendaciones dietéticas y otros consejos prácticos”. 

ENLACES DE INTERÉS 

• “Sociedad Española de Cardiología”: https://secardiologia.es/cientifico/guias-clinicas
• “Fundación Española del Corazón: Insuficiencia cardíaca”: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/insuficiencia-cardiaca.html
• “National Institutes of Health: ¿Qué es la insuficiencia cardíaca?”: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/insuficiencia-cardiaca.html
• “Clínica Universidad de Navarra: Insuficiencia cardíaca”: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/insuficiencia-cardiaca

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Talavera J, Fernández J. El conocimiento preciso de los mecanismos fisiopatológicos que conducen al desarrollo de insuficiencia cardiaca, constituye la base de un tratamiento efectivo.
2. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymond J. Insuficiencia cardíaca. Krause Dietoterapia. 13ª edición.2012. p. 769-777.
3. Sánchez-Prieto Castillo J, López Sánchez FA. Insuficiencia cardíaca. Generalidades. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. junio de 2017;12(35):2085-91.
4. Clínic Barcelona [Internet]. [citado 4 de septiembre de 2023]. Pruebas y diagnóstico de la Insuficiencia Cardíaca | PortalCLÍNIC. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/insuficiencia-cardiaca/pruebas-y-diagnostico
5. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 5 de septiembre de 2023]. Fármacos para la Insuficiencia Cardíaca – Trastornos cardiovasculares. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/insuficiencia-card%C3%ADaca/f%C3%A1rmacos-para-la-insuficiencia-card%C3%ADaca
6. McDonagh TA, Metra F, Adam M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, et al; ESC Scientific Document Group. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
7. Hernández MA, Patiño AF. Consideraciones nutricionales en el paciente con falla cardíaca crónica. Revista Colombiana de Cardiología. noviembre de 2012;19(6):312-9.
8. Billingsley HE, Hummel SL, Carbone S. The role of diet and nutrition in heart failure: A state-of-the-art narrative review. Progress in Cardiovascular Diseases. septiembre de 2020;63(5):538-51.
9. Driggin E, Cohen LP, Gallagher D, Karmally W, Maddox T, Hummel SL, et al. Nutrition Assessment and Dietary Interventions in Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. abril de 2022;79(16):1623-35.
10. Wickman BE, Enkhmaa B, Ridberg R, Romero E, Cadeiras M, Meyers F, et al. Dietary Management of Heart Failure: DASH Diet and Precision Nutrition Perspectives. Nutrients. 10 de diciembre de 2021;13(12):4424.
11. Mataix Verdú FJ. Tabla de composición de alimentos. 5ª ed. Granada: Editorial Universidad de Granada; 2011. ISBN-13: 9788433849809.
12. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 5 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.bedca.net/bdpub/
13. Ejercicio físico y entrenamiento en la Insuficiencia Cardiaca – Insuficiencia Cardiaca para Pacientes [Internet]. [citado 5 de septiembre de 2023]. Disponible en: http://www.insuficiencia-cardiaca.com/insuficiencia-cardiaca/autocuidado-insuficiencia-cardiaca/73-tratamiento-ejercicio-fisico-entrenamiento-rehabilitacion-insuficiencia-cardiaca.html

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La pancreatitis crónica, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que implica la presencia de fibrosis (cicatrización inadecuada) irreversible, presencia de infiltrado inflamatorio, pérdida progresiva de células acinares (aquellas encargadas de la síntesis y secreción de enzimas y proenzimas), conductos e islotes de Langerhans que condiciona la pérdida de la función endocrina y exocrina del páncreas (1).

La prevalencia de esta patología en países occidentales es de 25-30 casos por cada 100000 habitantes, siendo la incidencia anual de 3 a 9 casos por cada 100000 habitantes (1,2).  

Esta patología dispone de múltiples factores de riesgo, entre los cuales se encuentran (1,3): 

• Alcoholismo: es la causa predominante de la patología, siendo responsable del 70% de los casos. 
• Tabaquismo: actúa principalmente como cofactor en pancreatitis crónica alcohólica. 
• Dieta con alto contenido en grasa y proteínas asociada a hiperlipidemia y pancreatitis aguda de repetición. 
• Mutación de los genes del tripsinógeno, inhibidor de la proteasa Nerina Kazal tipo 1, quimiotripsinógeno C y regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. 
• Obstrucción de los conductos pancreáticos.
• Alteración de la inmunoglobulina G4.
• Fármacos, insuficiencia renal crónica o hipercalcemia. 

Respecto a los diferentes tipos de pancreatitis crónica, podemos encontrar (4): 

• Nutricional: causada por la ingesta de alcohol (pancreatitis crónica alcohólica) o déficit nutricional.
• Metabólica: relacionada con el hiperparatiroidismo.
• Por anomalías del conducto pancreático: páncreas divisum, cicatrices, estenosis y tumores. 
• Secundaria a trauma pancreático. 
• Hereditaria.
• Idiopática.
• Inmunológica.

Para llevar a cabo el diagnóstico de la patología se debe tener en cuenta los síntomas clínicos del paciente, las pruebas de función pancreática y la interpretación de imágenes como la resonancia magnética y la ultrasonografía endoscópica. Podemos dividir las pruebas en dos tipos: funcionales y estructurales (5).

Los principales síntomas que presenta la patología son (1,6): 

• Dolor abdominal en brotes o continuo.
• Esteatorrea.
• Náuseas y vómitos.
• Distensión abdominal.
• Desnutrición progresiva. 

Respecto al tratamiento de la patología, podemos dividirlo en tres objetivos: tratamiento del dolor (uso de analgésicos, suplementación con enzimas, tratamiento endoscopio y cirugía), tratamiento de la insuficiencia exocrina (suplementos con lipasa, triglicéridos de cadena media y vitamínicos) y tratamiento insulínico (1). 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (6)

• Tratar de aliviar o suprimir el dolor realizando cambios en la alimentación y estilo de vida. 
• Tratar de recuperar la función enzimática del páncreas. 
• Evitar la desnutrición progresiva. 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1,7,8,9)

• Una vez se ha controlado el dolor, las náuseas y los vómitos (los cuales pueden contribuir a la pérdida de peso), se debe suprimir el consumo de alcohol, siendo este el principal factor que acelera el desarrollo de la patología, aumentando además la gravedad de la sintomatología. 
• Para tratar la esteatorrea causada por la patología se recomiendan ingestas de poco volumen, frecuentes y de bajo contenido lipídico (25 g/día).
• Respecto a la ingesta calórica, el aporte diario debe ser mayor a los requerimientos que tendría el paciente en base a su edad, peso y actividad física, ya que la digestión de los nutrientes no se realiza de manera adecuada, por lo que la probabilidad de sufrir desnutrición o malnutrición aumenta. Se recomienda una ingesta mínima de 35 kcal/kg/día.
• La dieta debe ser rica en carbohidratos siempre y cuando el paciente no sufra diabetes, en cuyo caso deberán limitarse a las recomendaciones de dicha patología. Es recomendable también llevar a cabo una ingesta baja en fibra, ya que esta puede afectar a la función enzimática. 
• Respecto a la ingesta lipídica, se recomienda una ingesta del 30% del total calórico, priorizando el aporte de ácidos grasos de origen vegetal, cuya digestión es más fácil que la de los ácidos grasos de origen animal.
• En cuanto al aporte proteico, se recomienda una ingesta de 1-1.5 g/kg/día, ya que es una cantidad suficiente y bien tolerada. 
• Debido a la insuficiencia pancreática exocrina, ingesta dietética subóptima, aumento en las pérdidas, aumento en los requerimientos, actividad antioxidante y malabsorción, puede producirse un déficit en micronutrientes, sobre todo en vitaminas liposolubles. Por lo tanto, es recomendable valorar la suplementación de vitaminas A, D, E y K. En pacientes que tengan alterada la secreción de proteasas, puede producirse un déficit en vitamina B12, por lo que también puede valorarse suplementarla. 
• Debido a la variedad en las causas del dolor y su posible relación con el estrés oxidativo, el tratamiento del mismo mediante antioxidantes ha demostrado una mejoría en la sintomatología de los pacientes. Entre los antioxidantes utilizados, encontramos vitamina C, metionina, selenio, betacaroteno y alfatocoferol.
• En fases iniciales de pancreatitis y para reducir la sintomatología (dolor, esteatorrea, malnutrición), el uso de enzimas pancreáticos permite regular la secreción de colecistoquinina (CKK) disminuyendo la estimulación de las células acinares, permitiendo el reposo pancreático y disminuyendo la sintomatología. 
• En pacientes con una restricción severa de grasas, esteatorrea y mala respuesta a la suplementación con enzimas, el aporte de triglicéridos de cadena media en la dieta puede suponer un aporte calórico extra, ya que estos no requieren de lipasa pancreática y sales biliares para ser absorbidos, absorbiéndose directamente en la mucosa intestinal. Se puede utilizar para ello aceite MCT y mezclarse con zumo, añadirse en ensaladas, sopas o salsas. 

ALIMENTOS RECOMENDADOS (10,11,12)

A continuación, se indican aquellos alimentos recomendados para la patología: 

• Lácteos y derivados: leche desnatada, yogur desnatado, queso fresco desnatado, lácteos sin lactosa. 
• Carnes: pollo, pavo, ternera magra, jamón cocido. 
• Pescados: pescado blanco (pescadilla, gallo, rape, merluza, lenguado, rodaballo), gambas. 
• Cereales y tubérculos: patata, pasta, arroz, pan blanco tostado, maíz.
• Legumbres: comer de forma ocasional y en formato puré.
• Verduras y hortalizas: verduras con bajo contenido en ácidos orgánicos (judías verdes, calabacín, zanahoria, remolacha, palmito, tomate sin piel, cebolla), verduras cocidas y trituradas. 
• Frutas: manzana, pera, melocotón, albaricoque, membrillo, plátano. Preferiblemente en compota, crudas ralladas, al horno o trituradas. 
• Grasas: aceite de oliva virgen extra en crudo. 
• Especias: hierbas aromáticas y sal.  
• Bebidas: té negro, zumo de frutas y verduras, agua mineral, infusiones. 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (10,11,12)

A continuación, se indican aquellos alimentos desaconsejados para la patología: 

• Lácteos y derivados: leche entera y semidesnatada con lactosa, nata, crema de leche, postres lácteos (flan, cuajada), quesos grasos y semigrasos. 
• Carnes: carnes grasas (gallina, cordero, cortes grasos de ternera, cortes grasos de cerdo, pato, paté, embutido, vísceras, tocino). 
• Pescados: pescado azul (caballa, anchoa, atún, sardinas, boquerones, mariscos, salmón). 
• Cereales: bollería, pastelería, panificados con grasas, cereales integrales. 
• Legumbres: comer de forma ocasional y en formato puré. 
• Verduras y hortalizas: ajo, cebolla cruda, coliflor, alcachofa, col, brócoli, tomate con piel, repollo. 
• Frutas: coco, aguacate, melón, sandía, frutas cítricas (naranja, mandarinas, limón, kiwi). 
• Huevos: yema de huevo. 
• Frutos secos: todos. 
• Grasas: manteca de cerdo, mantequilla, crema de leche, nata, margarina, mantequilla, salsas.
• Especias: pimienta, cayena, jengibre, picantes…
• Bebidas: café en grano, bebidas gaseosas, alcohol.

ENLACES DE INTERÉS 

• “Clínica Universidad de Navarra: Pancreatitis crónica”: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/pancreatitis-cronica
• “Asociación Española de Pancreatología: Pancreatitis crónica”: https://aespanc.es/1-guias-recomendaciones-consensos/pancreatitis-cronica/
• “Empendium. Dieta posterior a la pancreatitits crónica”: https://empendium.com/manualmibe/para-pacientes/302351,dieta-en-las-enfermedades-del-pancreas,1

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ródenas GA, Tornero MM, Álvarez FC. Pancreatitis crónica. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. abril de 2016;12(8):421-9.
2. Beyer G, Habtezion A, Werner J, Lerch MM, Mayerle J. Chronic pancreatitis. The Lancet. agosto de 2020;396(10249):499-512.
3. Hedjoudje A, Rebours V. Pancreatitis crónica. EMC – Tratado de Medicina. 1 de diciembre de 2022;26(4):1-8.
4. Quevedo Guanche L. Pancreatitis crónica: Definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Revista Cubana de Cirugía. septiembre de 2007;46(3):0-0.
5. Arango M LA, Díaz T CP, Caicedo Q CA, Ángel Rodríguez C, Arango M LA, Díaz T CP, et al. Estado actual del diagnóstico y manejo de la pancreatitis crónica. Revista colombiana de Gastroenterología. diciembre de 2019;34(4):376-84.
6. https://www.cun.es [Internet]. [citado 1 de septiembre de 2023]. Pancreatitis crónica: Síntomas, diagnóstico y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/pancreatitis-cronica
7. Nuhoeq C. Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crónica. Nutr Hosp.
8. O’Brien SJ, Omer E. Chronic Pancreatitis and Nutrition Therapy. Nutrition in Clinical Practice. octubre de 2019;34:S13-26.
9. Duggan S, O’Sullivan M, Feehan S, Ridgway P, Conlon K. Nutrition Treatment of Deficiency and Malnutrition in Chronic Pancreatitis: A Review. Nutr Clin Pract. agosto de 2010;25(4):362-70.
10. Dieta en las enfermedades del páncreas – página 2 [Internet]. [citado 4 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/social/article/302351
11. Saludigestivo. Pancreatitis Aguda [Internet]. Saludigestivo. [citado 29 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.saludigestivo.es/mes-saludigestivo/mes-pancreatitis-aguda/mes_pancreatitis_aguda/
12. Ibañez JA. CUIDADOS AL ALTA: PANCREATITIS AGUDA. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid. 2011. 

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La pancreatitis aguda, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La pancreatitis aguda es un trastorno gastrointestinal producido por la activación prematura de las enzimas digestivas liberadas por el páncreas exocrino (tripsinógeno y tripsina) dentro de las células acinares encargadas de la síntesis y secreción de enzimas y proenzimas, provocando la autodigestión de las mismas e induciendo la producción de citoquinas proinflamatorias (1). 

Es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes que requieren hospitalización, siendo su incidencia anual de 13-45 casos cada 100000 personas (1,2). La mortalidad global es del 3-6% aumentando a 30% en casos graves, siendo las infecciones secundarias y el fallo multiorgánico la principal causa (1). 

Existen diferentes causas de la patología, las cuales pueden ser identificadas en el 80% de los pacientes. En países desarrollados, las causas más frecuentes son la colelitiasis (38%) y el consumo prolongado de alcohol (36%) (3). Otras causas o factores de riesgo de la patología son hipertrigliceridemia, tabaquismo, mutaciones genéticas, fármacos, traumas abdominales, obesidad y estrés (1).

Para llevar a cabo el diagnóstico de la patología, debemos dividir el diagnóstico en tres partes: historia clínica y examen físico, examen de laboratorio y examen de imágenes (1).

Para confirmarlo, se requiere el cumplimiento de dos de tres criterios: dolor abdominal compatible con pancreatitis, amilasa o lipasa sérica tres veces superior a los niveles normales y hallazgos compatibles con pancreatitis en el examen de imágenes (4).

Los principales signos y síntomas de la patología son (1): 

• • Dolor abdominal superior.

• • Náuseas, vómitos.

• • Fiebre, hipertensión, taquicardia, alteración de la consciencia. 

• • Niveles elevados de amilasa y lipasa sérica.

Desde el punto de vista morfológico, existen dos tipos de pancreatitis aguda (1,5): 

• • Pancreatitis edematosa intersticial. 

• • Pancreatitis necrotizante.

Según la gravedad de la patología, se dividen en:

• • Leve: se resuelve en 1 semana, sin fallos orgánicos. 

• • Moderada: presenta fallo orgánico y dura entre 2 y 20 días. 

• • Severa: presenta fallo orgánico persistente y presenta un porcentaje de mortalidad elevado (26-50%). 

Respecto al tratamiento médico, este dependerá de la gravedad de la patología, pudiendo incluir (1,6): 

• • Uso de analgésicos: los opioides son los analgésicos de elección. 

• • Uso de antibióticos: se utiliza en casos de sospecha de infección local.  

• • Cirugía: si la patología es causada por una colelitiasis, se puede llevar a cabo una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar). Se llevará a cabo un drenaje de líquido abdominal si se produce un abceso, pudiéndose también extirpar tejido del páncreas si este está dañado. 

• • Colangiopancreatografía endoscópica (CPRE): el objetivo de este tratamiento es tratar el estrechamiento u obstrucción del conducto biliar o pancreático si fuera necesario. 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (7)

• • Prevenir y tratar la malnutrición optimizando la digestión de los alimentos y absorción de nutrientes. 

• • Modular la respuesta inflamatoria de la patología.

• • Prevenir el desarrollo de infecciones sistémicas. 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (8,9,10,11,12)

• • El soporte nutricional es uno de los puntos clave en el tratamiento de la patología, principalmente en los casos graves. Durante un episodio agudo de pancreatitis, el páncreas requiere reposo, lográndolo mediante el retiro de la alimentación oral. Según la guía ESPEN 2020 , en pacientes con incapacidad de ingesta oral, es preferible la nutrición enteral que la parenteral. No obstante, las siguientes recomendaciones van a estar dirigidas a la alimentación del paciente una vez ha recibido el alta hospitalaria. 

• • Para reiniciar la tolerancia oral, si no existe dolor y la peristalsis es adecuada, puede iniciarse una dieta líquida, priorizando líquidos claros e introduciendo líquidos generales en base a la tolerancia del paciente. Algunos de los alimentos permitidos en la dieta líquida son: 

– Líquidos claros: caldo, consomé sin grasa, bebidas carbonatadas claras o diluidas con agua, zumos de fruta, limonada, naranjada, agua de frutas, miel, té, azúcar, caldo de verduras, agua natural. 

– Líquidos generales: néctar de fruta, caldo y consomé de pollo o ternera, sopa, crema, yogur, complemento alimenticio líquido, leche, helados, puré de frutas y verduras (no espeso), zumo de tomate o verduras, cereales no integrales cocidos y triturados con agua. 

• • El contenido de la dieta se irá haciendo más complejo a medida que mejore la tolerancia a los alimentos, hasta alcanzar una dieta de fácil digestión o dieta blanda, con un contenido bajo en grasa (<30%) y alto en hidratos de carbono. 

• • Algunas recomendaciones a tener en cuenta tras el alta hospitalaria son las siguientes: 

1. Evitar comidas abundantes. Se recomienda comer poca cantidad, repartiendo las ingestas en 5-6 tomas.

2. Masticar bien la comida y comer despacio.

3. Reposar sentado media hora después de las comidas.

4. Beber 2 litros de líquido al día, en pequeñas cantidades y fuera de las comidas siempre que no haya otra indicación específica por parte del médico. 

5. Realizar cocciones sencillas: hervidos, en su jugo, plancha, vapor y horno.

6. Evitar fritos, rebozados, empanados, salsas, guisos, y cocciones con adición o alto contenido en grasas y aceite. 

7. Evitar exceso de sal y condimentos. 

8. Para evitar posible sintomatología, a la hora de cocinar legumbres se recomienda retirar el agua de cocción a los 10 minutos y pasarlas por el pasapurés. También se recomienda valorar la sustitución de los cereales integrales por cereales refinados si no se toleran adecuadamente. 

9. Evitar alimentos estimulantes (café, té, refrescos, chocolate…), irritantes físicos (frutas y verduras crudas, carnes fibrosas…), tabaco y aquellos alimentos que pese a estar permitidos, no son tolerados adecuadamente. 

10. Evitar el estrés, mejorar el descanso y realizar actividad física moderada. 

ALIMENTOS RECOMENDADOS (11,12)

A continuación, se indican aquellos alimentos recomendados para la patología: 

• • Lácteos y derivados: leche desnatada, yogur desnatado, queso fresco desnatado, lácteos sin lactosa. 

• • Carnes: pollo, pavo, ternera magra, jamón cocido. 

• • Pescados: pescado blanco (pescadilla, gallo, rape, merluza, lenguado, rodaballo), gambas. 

• • Cereales y tubérculos: patata, pasta, arroz, pan blanco tostado, maíz.

• • Legumbres: comer de forma ocasional y en formato puré.

• • Verduras y hortalizas: verduras con bajo contenido en ácidos orgánicos (judías verdes, calabacín, zanahoria, remolacha, palmito, tomate sin piel, cebolla), verduras cocidas y trituradas. 

• • Frutas: manzana, pera, melocotón, membrillo, plátano. Preferiblemente en compota, crudas ralladas, al horno o trituradas. 

• • Grasas: aceite de oliva virgen extra en crudo. 

• • Especias: hierbas aromáticas y sal.  

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (11,12)

A continuación, se indican aquellos alimentos desaconsejados para la patología: 

• • Lácteos y derivados: leche entera y semidesnatada con lactosa, nata, crema de leche, postres lácteos (flan, cuajada). 

• • Carnes: carnes grasas (gallina, cordero, cortes grasos de ternera, cortes grasos de cerdo, pato, paté, embutido, vísceras, tocino). 

• • Pescados: pescado azul (caballa, anchoa, atún, sardinas, boquerones, mariscos, salmón). 

• • Cereales: bollería, pastelería, panificados con grasas. 

• • Legumbres: comer de forma ocasional y en formato puré. 

• • Verduras y hortalizas: ajo, cebolla cruda, coliflor, alcachofa, col, brócoli, tomate con piel.

• • Frutas: coco, aguacate, melón, sandía, frutas cítricas (naranja, mandarinas, limón, kiwi). 

• • Huevos: yema de huevo. 

• • Frutos secos: todos. 

• • Grasas: manteca de cerdo, mantequilla, crema de leche, nata, margarina, mantequilla, salsas.

• • Especias: pimienta, cayena, jengibre, picantes… 

ENLACES DE INTERÉS 

• • “Clínica Universidad de Navarra: Pancreatitis aguda”: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/pancreatitis-aguda

• • “National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Síntomas y causas de la pancreatitis”: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/pancreatitis/sintomas-causas

• • “Fundación Española del Aparato Digestivo: Recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria para la pancreatitis aguda”: https://www.saludigestivo.es/mes-saludigestivo/mes-pancreatitis-aguda/mes_pancreatitis_aguda/#recomendaciones-nutricionales

• • “Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz: Cuidados al alta en pacientes con pancreatitis aguda”: https://www.saludigestivo.es/mes-saludigestivo/mes-pancreatitis-aguda/mes_pancreatitis_aguda/#recomendaciones-nutricionales

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA

1. Durón DB. Acute Pancreatitis: Current Evidence. ARCHIVOS DE MEDICINA. 2018.

1. 1. Boxhoorn L, Voermans RP, Bouwense SA, Bruno MJ, Verdonk RC, Boermeester MA, et al. Acute pancreatitis. The Lancet. septiembre de 2020;396(10252):726-34.
   2. Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. WJG. 2009;15(12):1427.
   3. Szatmary P, Grammatikopoulos T, Cai W, Huang W, Mukherjee R, Halloran C, et al. Acute Pancreatitis: Diagnosis and Treatment. Drugs. agosto de 2022;82(12):1251-76.
   4. Álvarez-Aguilar PA, Dobles-Ramírez CT, Álvarez-Aguilar PA, Dobles-Ramírez CT. Pancreatitis aguda: fisiopatología y manejo inicial. Acta Médica Costarricense. marzo de 2019;61(1):13-21.
   5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases [Internet]. [citado 28 de agosto de 2023]. Tratamiento para la pancreatitis – NIDDK. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/pancreatitis/tratamiento
   6. Boadas J, Balsells J, Busquets J, Codina-B A, Darnell A, Garcia-Borobia F, et al. Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de Pàncrees. Gastroenterol Hepatol. 1 de febrero de 2015;38(2):82-96.
   7. Gutiérrez-Salmeán G, Peláez-Luna M. Terapia nutricional en el paciente con pancreatitis aguda: guía práctica para el soporte nutricional enteral inicial. 2010. 75(1): 67-76. 
   8. García-Alonso FJ. NUTRICIÓN EN PANCREATITIS AGUDA. NUTRICIÓN HOSPITALARIA. 1 de marzo de 2012;(2):333-40.
   9. García Almansa A, García Peris P. Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente. Nutrición Hospitalaria. mayo de 2008;23:52-8.
   10. Saludigestivo. Pancreatitis Aguda [Internet]. Saludigestivo. [citado 29 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.saludigestivo.es/mes-saludigestivo/mes-pancreatitis-aguda/mes_pancreatitis_aguda/
   11. Ibañez JA. CUIDADOS AL ALTA: PANCREATITIS AGUDA. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid. 2011. 

1.  

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

La intolerancia al alcohol es una afección debida a alteraciones en genes que codifican diferentes enzimas, concretamente la alcohol deshidrogenasa (ADH1B) y la aldehído deshidrogenasa (ALDH2). Durante el metabolismo del alcohol, se produce acetaldehído,  un compuesto tóxico el cual si no se metaboliza correctamente, puede producir un aumento en la liberación de histamina y generar la sintomatología asociada a la intolerancia (1). Existen otros ingredientes presentes en bebidas alcohólicas como la cerveza y el vino, que pueden también generar reacción o intolerancia, y algunos de ellos son: sulfitos, químicos, granos y la histamina producida en la fermentación de la cerveza (2). 

 

Entre los factores de riesgo para la intolerancia al alcohol o reacción a las bebidas alcohólicas encontramos (2): 

• Ascendencia asiática.
• Asma o fiebre.
• Alergia a otros alimentos.
• Tener un linfoma de Hodgkin. 

 

Algunos medicamentos pueden alterar el metabolismo del alcohol y generar esta intolerancia. Un ejemplo es el “disulfiram”, utilizado para tratar el alcoholismo, el cual altera el metabolismo del alcohol causando una acumulación elevada de acetaldehído cuando el paciente bebe (1).  

 

Los principales síntomas que se producen en pacientes que sufren intolerancia al alcohol son (2): 

• Enrojecimiento facial (rubor).
• Protuberancias en la piel con enrojecimiento y picor.
• Congestión o goteo nasal.
• Presión arterial baja.
• Diarrea.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor de cabeza causado por la acumulación de histamina.

 

Respecto a la prevención de la intolerancia, la mejor opción es limitar o evitar la ingesta de alcohol ya que no se puede reducir la formación de acetaldehído tras ingerirlo (1,2). 

 

 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (3)

• Eliminar cualquier tipo de bebida alcohólica independientemente de la graduación.
• Conseguir o mantener un estado nutricional adecuado y una vida activa, evitando tanto el sobrepeso como la desnutrición.
• Realizar actividad física ajustada a la condición física del paciente. 

 

 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (2)

Evitar el consumo de alcohol y revisar el etiquetado nutricional de alimentos procesados que puedan contener alcohol entre sus ingredientes. 

 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (4)

• Bebidas alcohólicas fermentadas de baja graduación: cerveza, vino, sidra. 
• Otros alimentos o platos preparados que puedan contener alcohol en su composición.
• Bebidas alcohólicas destiladas de alta graduación: aguardiente, brandy, ginebra, ron, vodka, whisky, tequila, anís.

 

 

ENLACES DE INTERÉS 

• Alcohol – Portal Plan Nacional sobre Drogas: https://pnsd.sanidad.gob.es/ciudadanos/informacion/alcohol/home.htm
• Alcohólicos Anónimos España: https://www.alcoholicos-anonimos.org/v_portal/apartados/apartado.asp

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Reacción de rubor al alcohol: ¿por qué beber alcohol lo hace sonrojar? | National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) [Internet]. [citado 4 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.niaaa.nih.gov/publications/reaccion-de-rubor-al-alcohol-por-que-beber-alcohol-lo-hace-sonrojar
2. Intolerancia al alcohol – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 4 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/alcohol-intolerance/symptoms-causes/syc-20369211
3. Servicio madrileño de salud. Recomendaciones dietético nutricionales “para la realización de programas de pérdida de peso”. En: Recomendaciones dietético nutricionales. Mayo 2013. Madrid. p164.
4. Ministerio de Sanidad – Campanyes – Alcohol y menores. El alcohol te destroza por partida doble [Internet]. [citado 4 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/va/campannas/campanas07/alcoholmenores9.htm

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La enfermedad renal aguda, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La enfermedad renal aguda es un síndrome clínico caracterizado por una disminución brusca de la función renal (tasa de filtración glomerular y pérdida de las funciones homeostáticas del riñón) con la consecuente retención de productos nitrogenados (1). 

Se estima que la incidencia de la patología en pacientes hospitalizados se encuentra entre el 5% y el 20%, siendo muchos de estos casos acompañados de un síndrome de disfunción multiorgánica. También se ha observado que en pacientes que sufren septicemia, a medida que aumenta la gravedad de la misma, mayor es la probabilidad de sufrir un episodio de insuficiencia renal aguda (2). 

La etiología de esta patología es múltiple y se puede dividir en tres categorías (3): 

– Pre-renal: en esta forma, se produce una disminución de la perfusión renal, causando una disminución del volumen sanguíneo y produciendo la retención de sustancias nitrogenadas. Al no haber necrosis de tejido renal, la retención nitrogenada se revierte. 

– Post-renal: en esta forma, se produce una obstrucción a nivel uretral, vesical o ureteral. Si se mantiene prolongadamente, puede causar la insuficiencia renal intrínseca. 

– Intrínseca: en esta forma se produce daño tisular en el parénquima renal y puede localizarse a nivel glomerular, vascular, tubular o intersticial. Es la forma más común de la patología. 

Algunos de los principales factores de riesgo que pueden predisponer la aparición de la patología son edad avanzada, infección crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, trastornos inmunológicos, problemas renales o hepáticos previos, hipertrofia prostática y obstrucción vesical (4). 

Respecto a la sintomatología, esta va a depender de la forma y severidad de la patología. Entre los principales síntomas encontramos oliguria (volumen urinario menor a 0.8 ml/kg/h), creatinina basal elevada, edema, sobrehidratación, falta de apetito, náuseas y signos neurológicos (debilidad muscular, mioclonías, somnolencia). Existen complicaciones asociadas a la patología, siendo las infecciones la causa más frecuente de mortalidad en la misma (3,5). 

La insuficiencia renal aguda suele requerir de hospitalización, siendo común que el paciente ya esté hospitalizado durante el desarrollo de la patología. Dependiendo de la cantidad de líquido en sangre, se puede utilizar medicamentos diuréticos si el contenido líquido es elevado. Si los niveles de potasio están elevados es común utilizar calcio o sulfato de poliestireno sódico para reducirlos. Dependiendo de la diuresis, velocidad de incremento de marcadores de retención nitrogenada y de la descompensación hidroelectrolítica, se valorará el inicio de la depuración extrarrenal mediante diálisis (5,6).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (7,8)

• Mantener un correcto balance hídrico. 
• Alcanzar y mantener un adecuado estado nutricional. 
• Retrasar la progresión de la enfermedad y la entrada en diálisis. 
• Preservar la masa magra debido al hipercatabolismo severo que suele producirse. 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1,8,9,10,11,12)

• El gasto energético del paciente se determina por las enfermedades de base, el estado nutricional previo y las comorbilidades agudas y crónicas. Mediante calorimetría indirecta se valoró el gasto del paciente, determinando que supone 1,3 veces el GEB (Gasto Energético Basal). Por lo tanto, la recomendación sobre el aporte calórico se encuentra entre 20-30 kcal/kg/día, pudiendo producir un aporte calórico mayor situaciones de hipertrigliceridemia e hiperglicemia. 
• Respecto al aporte de macronutrientes, las recomendaciones son las siguientes: 
  • Hidratos de carbono: 50% de las kcal totales (entre 3 y 5 g/kg/día, con un máximo de 7g/kg/día).
  • Lípidos: entre 0,8 y 1,2 g/kg/día, con un máximo de 1.5 g/kg/día.
  • Proteínas: el aporte proteico recomendado en pacientes que no están sometidos a diálisis es entre 0,6-0,8 g/kg de peso, siendo el máximo 1 g/kg de peso y para pacientes que están sometidos a diálisis, el aporte recomendado es entre 1,2-1,5 g/kg/día. Cuanto mayor es la eficiencia en el proceso de diálisis, mayores son las pérdidas de aminoácidos y proteínas, debiendo considerarse esta pérdida en el cálculo de la ingesta proteica (la pérdida suele variar entre 5 y 10 gramos por sesión de diálisis).

• Respecto a la ingesta de sodio, en pacientes que se encuentran en fase oligúrica (producción de orina por debajo de 500 ml al día), esta debe limitarse a 20-40 mEq/día (450-900 mg/día). Por lo tanto, se recomienda disminuir la ingesta de alimentos con alto contenido en sodio, siendo los siguientes algunos de ellos: cubitos de caldo, bacalao salado, almejas, chirlas, berberechos, aceituna negra, bacalao salado remojado, arenque salado, aceituna verde, salami, queso roquefort, gambas y camarones, caviar, lomo embuchado, pechuga de pavo (fiambre), salmón ahumado, queso azul, mostaza, queso de burgos, jamón serrano/ibérico, queso parmesano, morcilla, butifarra, chorizo, salchicha, sobrasada. 
• La ingesta de potasio, siendo la hipercaliemia un signo grave, debe estar controlada y limitada a 30-50 mEq/día (1170-1950 mg/día). Se debe tener en cuenta que la cocción de verduras y legumbres eliminando el agua de cocción puede disminuir hasta el 40% del contenido de potasio de estas. Algunos de los alimentos con mayor contenido en potasio teniendo en cuenta la porción comestible son: algas (nori), frutas desecadas, acelgas y espinacas (frescas, congeladas), legumbres, canónigos, patata, champiñones/níscalos/borraja, coles de Bruselas/coliflor (frescas y congeladas), ternera/cerdo/cabrito, pescados (halibut, chanquete, bonito, merluza, japuta, palometa, jurel, congrio, salmonete, dorada), langosta, puré de patata con leche, melón/uva negra/papaya/pomelo, cordero, col rizada/coles/repollo/brécol/judías verdes (frescas y congeladas), zumo de melocotón, emperador/pez espada, pechuga pollo, anchoa/boquerón frescos, zumo de tomate, higos/brevas/chirimoya/melocotón/plátano, zumo de zanahoria, hígado de ternera, tomate, cerezas, picotas.
• La hiperfosfatemia es una complicación común en la insuficiencia renal aguda debido a la disminución de la excreción renal de fósforo y al aumento de la liberación endógena de fosfatos debido a la lisis celular producida por el hipercatabolismo. Por lo tanto, la ingesta de fósforo debe limitarse a 1000 mg diarios. Algunos alimentos que deben consumirse con moderación son:
  • Cereales y derivados: avena, harina de trigo, pan integral, arroz blanco e integral, pasta.
  • Verduras y hortalizas: guisantes, alcachofa, champiñón, col, brotes de soja, perejil.
  • Legumbres: soja en grano, lentejas, judías, habas, garbanzos.
  • Frutas: uva pasa, ciruela seca, higos secos, dátil seco, coco.
  • Frutos secos: pistacho, almendra, cacahuete, nueces, piñones, almendra, avellanas, castañas.
  • Lácteos y derivados: todos los quesos, leche en polvo.
  • Carnes, caza y embutidos.
  • Hígado, pavo, pato, caballo, buey, lomo embuchado, gallina, conejo, liebre, sesos de ternera.
  • Pescados, mariscos y crustáceos : bacalao seco, gambas, truchas langostinos, lenguado, salmón, sardinas, mejillón, almejas, atún arenque, besugo, gallo.
  • Huevos: huevo entero, yema.

• Respecto al aporte hídrico se debe calcular en base al balance hídrico diario del paciente. Habitualmente se aproxima a una ingesta de líquido de 500-600 ml sumados al volumen de diuresis que conserve el paciente. 
• Las necesidades de vitaminas van a depender del tratamiento que reciben los pacientes. Sin embargo, es común que se presente déficit causado principalmente por el elevado estrés oxidativo, filtrado de la diálisis, déficit de vitaminas transportadoras y pérdida de fluidos entre otros. En pacientes en diálisis, las vitaminas deficitarias suelen ser las siguientes: C, B9, B1, A, D, E y B12, siendo recomendado el aporte de fuentes de las mismas en la alimentación. 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS

Se recomienda limitar la ingesta de alimentos con alto contenido en proteína, potasio, fósforo y sodio, previamente indicados en el apartado “Recomendaciones dietéticas y otros consejos prácticos”.  

ENLACES DE INTERÉS 

• «Sociedad Española de Nefrología”: https://www.senefro.org/modules.php?name=home&lang=ES
• “Clínica Universidad de Navarra”: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/insuficiencia-renal-aguda
• “Mayo Clinic”: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/kidney-failure/symptoms-causes/syc-20369048

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wiesen P, Van Overmeire L, Delanaye P, Dubois B, Preiser JC. Nutrition Disorders During Acute Renal Failure and Renal Replacement Therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. marzo de 2011;35(2):217-22.
2. Lamiere N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417–30.
3. Miyahira JM. Insuficiencia renal aguda. Rev Med Hered 2003;14 (1).
4. https://www.cun.es [Internet]. [citado 23 de agosto de 2023]. Insuficiencia renal aguda: Síntomas, diagnóstico y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/insuficiencia-renal-aguda
5. Martín-Govantes J. Insuficiencia renal aguda. An Pediatr Contin. 2006;4(3):151-8 
6. Insuficiencia renal aguda – Diagnóstico y tratamiento – Mayo Clinic [Internet]. [citado 23 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/kidney-failure/diagnosis-treatment/drc-20369053
7. Servicio madrileño de salud. Recomendaciones dietético nutricionales “en la enfermedad renal crónica”. En: Recomendaciones Dietético Nutricionales. Mayo 2013. Madrid. p. 205.
8. De Luis D, Bustamante J. Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal. Nefrología 2008; 28 (3) 339-348.
9. Olivos C. Soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda. Revista Médica Clínica Las Condes. julio de 2010;21(4):561-6.
10. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 23 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.bedca.net/bdpub/
11. Mataix J. Tabla de composición de alimentos. 4ª ed. Granada: Editorial José Mataix Verdú; 2003. 
12. Conversor mmol/mEq/mg [Internet]. [citado 24 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/conversor/elect.html

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

NOTA PREVIA: La alergia a proteína LTP, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada mediante la suplementación adecuada. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.

La alergia a proteína LTP es una alergia alimentaria mediada por IgE causada por una familia de proteínas distribuidas en el reino vegetal y que intervienen en funciones esenciales de las plantas como la formación de cutícula y defensa frente a patógenos (1).

El contenido de estas proteínas en los vegetales viene condicionado por muchos factores como su madurez, tratamiento recibido, variedades del producto, etcétera, lo que condiciona la diferente cantidad de LTP en cada alimento. (2)

Estas proteínas, al disponer de una estructura muy compacta, son resistentes a la temperatura, pH ácido y enzimas digestivas, pudiendo inducir sensibilización por la vía digestiva. (1,2)

Como en cualquier alergia alimentaria, el diagnóstico de la alergia a LTP se basa en la historia clínica, respaldada por una prueba cutánea (“Prick cutáneo”) con los extractos o con los alimentos frescos. Posteriormente, se lleva a cabo la prueba de la presencia de IgE específicas para los alimentos causantes de la reacción y se confirma mediante una prueba de reacción oral positiva (3).

Entre los síntomas que se producen en este tipo de hipersensibilidad, de menor a mayor gravedad, podemos encontrar (2,4):

• Urticaria de contacto.
• Síndrome de alergia alimentaria oral, con prurito en boca o incluso presentación de eritema.
• Rinitis o asma. 
• Vómitos, diarreas y arritmias.
• Anafilaxis: si se prolonga en el tiempo entre 2 y 4 horas, y si se producen reacciones cruzadas. 

Podemos diferenciar la alergia a LTP en dos subtipos (2):

• Sensibilización a LTP: sensibilización oral, inhalada o cutánea con o sin sintomatología a uno o varios alimentos de taxonomía parecida. Suele ser de menor gravedad. 
• Síndrome a LTP: sensibilización oral, inhalada o cutánea con o sin sintomatología a muchos alimentos con una taxonomía totalmente distinta. Suele ser de mayor gravedad.

La sensibilización y alergia a las LTP es muy prevalente en adultos y niños del sur de Europa, pese a que existen marcadas diferencias dependiendo de la región (1). 

Respecto al tratamiento de la patología, existen dos tipos de abordaje: por una parte la eliminación de la dieta de aquellos alimentos que generan sintomatología e inmunoterapia mediante una vacuna sublingual (extracto de melocotón cuantificado en Pro p3). Es importante también que el paciente, debido a la complejidad de manejar la alergia evitando alimentos, disponga de un auto inyector de adrenalina o un inhalador si se sufre asma (2,5).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (6)

• Informar a los pacientes de los principales ingredientes que causan la alergia alimentaria y que sean retirados de la alimentación. 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1,2)

• Pese a que la presencia de las proteínas LTP es más conocida y estudiada en frutas rosáceas, podemos encontrarlas también en otras frutas, frutos secos, verduras, hortalizas, cereales y diferentes pólenes como el platanero, olivo o artemisa. 
• Debido a la heterogeneidad de los pacientes y la estabilidad de los alérgenos LTP, la variabilidad del contenido de LTP de los alimentos y el efecto de cofactores, las recomendaciones nutricionales deben ser individualizadas para cada paciente dependiendo de su perfil de sensibilización y reconocimiento, teniendo en cuenta las reacciones que haya presentado y los alimentos consumidos que son tolerados de manera habitual. 
• Es recomendable llevar un diario de síntomas y evitar cualquier alimento que contenga el vegetal que genera sintomatología ya sea crudo, cocinado, tostado, fermentado o seco. 
• Debido a la restricción de alimentos de origen vegetal que conlleva esta patología, se suelen producir déficits nutricionales en los siguientes micronutrientes: fibra, potasio, vitamina C y vitamina A. 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (2,3,4)

A continuación, se presenta un listado con alimentos que contienen proteínas LTP:

• Verduras: cebolla, tomate, espárrago, berenjena, apio, col, lechuga, judía verde, brócoli, zanahoria, nabo rojo, chalota, maíz, ajo.
• Frutas: melocotón, manzana, granada, mora, cereza, uva pasa, uva, fresa, naranja,   mandarina, kiwi, limón, plátano, albaricoque, arándano, melón, pera, ciruela, frambuesa, nectarina, higo.
• Cereales: arroz, trigo, cebada, espelta.
• Legumbres: guisante, lenteja, alubia.
• Frutos secos y semillas: cacahuete, castaña, almendra, avellana, nuez, pistacho, semilla de girasol, semilla de lino. 
• Especias: mostaza, perejil, azafrán.

ENLACES DE INTERÉS 

• “Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Alergia a la proteína LTP”: https://www.aepap.org/sites/default/files/105-112_alergia_proteina_ltp_libro_18_congreso_aepap_2022.pdf

• “Quirónsalud. ¿Qué es la alergia a la proteína LTP?»: https://www.quironsalud.com/blogs/es/alergologia-infantil/alergia-proteina-ltp

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Aliaga Mazas Y. El extraño mundo de las alergias. Alergia a proteína LTP. EN: AEPap (ed.). Congreso de Actualización en Pediatría 2022. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2022. p.105-112.
2. Alergia a LTP [Internet]. Experty. [citado 24 de agosto de 2023]. Disponible en: https://experty.app/herramienta/alergia-ltp/
3. Aruanno A, Urbani S, Frati F, Nucera E. LTP allergy/sensitization in a pediatric population. Allergologia et Immunopathologia. noviembre de 2020;48(6):763-70.
4. Investigación RS. Alergia a la proteína transportadora de lípidos. [Internet]. ▷ RSI – Revista Sanitaria de Investigación. 2021 [citado 24 de agosto de 2023]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/alergia-a-la-proteina-transportadora-de-lipidos/
5. Blogs Quirónsalud [Internet]. [citado 24 de agosto de 2023]. ¿Qué es la alergia a la proteína LTP? Disponible en: https://www.quironsalud.com/blogs/es/alergologia-infantil/alergia-proteina-ltp
6. Servicio madrileño de salud. Recomendaciones dietético nutricionales “generales ante alergias alimentarias”. En: Recomendaciones Dietético Nutricionales. Mayo 2013. Madrid. p. 275.

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La artritis reumatoide, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada mediante la suplementación adecuada. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica autoinmune y antiinflamatoria. Está caracterizada por afectar principalmente a las articulaciones y por tener características sistémicas, es decir, no afecta a una zona localizada, sino que afecta a todo el cuerpo.  No se conoce la etiología de esta patología, pero en individuos genéticamente predispuestos, factores ambientales como la contaminación del aire, el polvo, la alimentación o infecciones, pueden contribuir al desarrollo de la autoinmunidad sistémica y la aparición de autoanticuerpos años antes de la aparición de los síntomas (1). 

La prevalencia de esta patología varía entre países, y afecta del 0.3 al 1.2% de la población, siendo la prevalencia entre sexos mayor en mujeres (2). Esta prevalencia aumenta con la edad, ya que el 80% de los pacientes inician la enfermedad entre los 35 y los 50 años de edad (3). Existen factores de riesgo añadidos como el tabaquismo o el sobrepeso que pueden aumentar el riesgo de padecer la patología (4)

El principal síntoma causado por esta patología es la inflamación y se produce principalmente en muñecas, dedos, codos, hombros, caderas, rodillas y tobillos. Esta inflamación puede llegar a causar una deformidad progresiva de las articulaciones y una reducción de la movilidad articular (4). 

El tratamiento farmacológico de esta patología incluye tres tipos de fármaco: antiinflamatorios no esteroides (AINE), corticoides y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD). El objetivo del mismo es regular los factores inmunológicos que intervienen en la patogénesis del trastorno, tratando de mejorar el alivio del dolor, conservar la fuerza y función articular y prevenir la deformación articular entre otros (5). 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (2,5)

• Conseguir o mantener un estado nutricional adecuado y una vida activa, evitando tanto el sobrepeso como la desnutrición.
• Mantener la función articular y la fuerza.
• Reducir la sintomatología asociada a la patología: reducción de la inflamación y alivio del dolor. 
• Prevenir la destrucción articular y las deformidades.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1,2,3,6,7,8,9)

• Niveles bajos de vitamina D están asociados con la progresión de la artritis reumatoide, observándose una asociación inversa entre las concentraciones de vitamina D en sangre y la actividad de la patología. Debido a que la gravedad de la enfermedad del paciente puede limitar su acceso a la luz ultravioleta del sol (siendo la principal fuente de esta vitamina la síntesis cutánea) es interesante aportar alimentos que sean fuente de vitamina D en la alimentación. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina D (mcg) por cada 100 g de fracción comestible de alimento son: aceite de hígado de bacalao, 210; angula, 110; arenque, 40, caviar, 35; costillar de cordero lechal, 30; atún, 25; congrio, 22; salmón ahumado, 19; langostino, 18; palometa, 16. 
• La artritis reumatoide presenta estrés oxidativo y disminución de la actividad de los sistemas protectores antioxidantes, por lo que se recomienda el aporte de fuentes de antioxidantes en la alimentación. Algunos de los antioxidantes exógenos que podemos incluir en la alimentación y alimentos que los contienen son: vitamina E (aguacate, boniato, espárragos, espinacas, tomate, brócoli, zanahoria, aceites, cereales, arroz integral, lentejas, yema de huevo, mantequilla, plátano, moras, frutos secos), vitamina C (acelgas, tomates, perejil, pimiento verde, coliflor, coles de Bruselas, nabos, grosellas, cítricos, melón, kiwi, fresas), beta-caroteno (zanahoria, tomate, espinacas, melón, melocotón, mango), flavonoides (espinacas, cebolla, ajo, té verde, vino, manzanas, peras, cítricos), oligoelementos como el selenio, zinc, manganeso y cobre (carne, pescado, cereales integrales, lácteos, ajo, cebollas, brócoli, frutos secos, té, piña, vísceras, cacao y derivados).
• Pese a que la evidencia no es clara respecto a los beneficios que aporta la dieta mediterránea en la patología, al estar la dieta caracterizada por un alto contenido en frutas, verduras, vegetales, legumbres y grasas insaturadas, y poseer la mayoría de estos componentes acción antioxidante, se recomienda valorar la aplicación de este patrón alimentario por la inclusión de estos alimentos. 
• Los ácidos grasos omega 3 actúan como agentes antiinflamatorios pudiendo modular los mediadores de la inflamación. Numerosos ensayos muestran efecto antiinflamatorio con suplementos de aceite de pescado en pacientes que sufren la patología, por lo que se recomienda aportar en la alimentación fuentes de estos ácidos grasos. Algunos de los alimentos cuyas raciones contienen mayor porcentaje de ácidos grasos omega 3 son los siguientes: 150 g de salmón (2.7 g), 125 g de sardinas (2.8 g), 150 g de caballa (4.2 g), 1 lata de anchoas (0.4 g), 1 lata de atún (1 g), 70g de soja en grano (0.4 g), 1 vaso de bebida de soja (0.3 g), 5 nueces (2.2 g), 1 cucharada de semillas de lino (2.28 g). 
• El té verde dispone de un fitoquímico (epigalocatequina-3-galato) que actúa como antiinflamatorio y evita la destrucción de cartílago y hueso por lo que se recomienda introducirlo en la alimentación. 
• En un estudio realizado por Alipour et al, se aportó Lactobacillus casei a pacientes que sufrían la patología. Tras 8 semanas se observó una mejora en la sintomatología (reducción de la inflamación articular y dolor), por lo que se recomienda aportar lácteos fermentados como el yogur, kéfir o producto lácteo probiótico en la alimentación. 
• Evitar un exceso de ingesta de café (con y sin cafeína) ya que se encontró mayor riesgo de artritis reumatoide en aquellos pacientes que tomaban 4 o más tazas al día. Sin embargo, aquellos que tomaron 3 tazas o menos no presentaron un aumento del riesgo. 
• Evitar el consumo excesivo de sodio ya que una ingesta elevada del mismo se ha asociado a mayor riesgo de sufrir la patología, además de potenciar el efecto de factores ambientales perjudiciales como el tabaquismo. Algunos alimentos con alto contenido en sodio son (mg sodio cada 100 g de fracción comestible de alimento): cubitos de caldo, 23.187; bacalao salado, 8.100; almejas, chirlas, berberechos, 3.520; aceituna negra, 3.288; bacalao salado remojado, 3.120; arenque salado, 2.610; aceituna verde, 2.100; salami, 1.800; queso roquefort, 1.600; gambas y camarones, 1.590; caviar sustituto, 1.500; lomo embuchado, 1.470; pechuga de pavo (fiambre), 1.431; salmón ahumado, 1.200; queso azul, 1.260; mostaza, 1252; queso de burgos, 1.200; jamón serrano, 1.100; queso parmesano, 1.090; morcilla, 1.060; butifarra, 1.060; chorizo, 1.060; salchicha, 1.060; sobrasada, 1.060. 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (7)

• Bebidas azucaradas.
• Alimentos con alto contenido en sodio.
• Bebidas alcohólicas.
• Exceso de café. 

ENLACES DE INTERÉS 

• Asociación Coordinadora Nacional de Artritis: https://www.conartritis.org/
• Asociación Valenciana de Afectados de Artritis: https://www.avaar.org/
• Qué es la artritis reumatoide, síntomas y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/artritis-reumatoide

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Alhambra-Expósito MR, Arjonilla-Sampedro ME, Molina-Puerta MJ, Tenorio-Jiménez C, Manzano-García G, Moreno-Moreno P, et al. Recomendaciones dietéticas en la artritis reumatoide. Revista Española de Nutrición Humana y Dietética. 17 de diciembre de 2013;17(4):165-71.
3. González Cernadas L, Rodríguez-Romero B, Carballo-Costa L. Importancia de los aspectos nutricionales en el proceso inflamatorio de pacientes con artritis reumatoide: una revisión. Nutrición Hospitalaria. febrero de 2014;29(2):237-45.
4.  Artritis reumatoide: qué es, síntomas y tratamiento  [Internet]. [citado 2 de agosto de 2023]. Clínica Universidad de Navarra. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/artritis-reumatoide
5. Carretero M. Tratamiento de la artritis reumatoide. Offarm. 1 de marzo de 2001;20(3):180-3.
6. Servicio madrileño de salud. Recomendaciones dietético nutricionales “en las enfermedades articulares inflamatorias”. En: Recomendaciones Dietético Nutricionales. Mayo 2013. Madrid. p. 255. 
7. TSD V. Artritis Reumatoide dieta Nutriterapia evolutiva [Internet]. 2019. [citado 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.nutriterapiaevolutiva.com/artritis-reumatoide-dieta/
8. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 3 de agosto de 2023]. Disponible en: https://bedca.net/bdpub/index.php
9. Alipour B, Homayouni-Rad A,  Vaghef-Mehrabany E, Sharif SK, Vaghef-Mehrabany L, Asghari-Jafarabadi M, Nakhjavani MR, Mohtadi-Nia J. Effects of Lactobacillus casei supplementation on disease activity and inflammatory cytokines in rheumatoid arthritis patients: A randomized double-blind clinical trial. Int. J. Rheum. Dis. 2014, 17, 519–527.