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  • ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERPOTASÉMICA O TIPO IV: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

    Nota importante: la acidosis tubular renal es un tipo de tubulopatía que debe ser tratada médica y dietéticamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad. Están dirigidas exclusivamente a adultos.

     

    La acidosis tubular renal (ATR) es una tubulopatía que para poder abordarla desde un punto de vista académico es necesario tener tres conocimientos básicos: anatomía del riñón, fisiología del riñón y fundamentos del equilibro ácido-base corporal. Todo ello con el fin de llegar a comprender esta patología.

    Es aconsejable que previamente a la continuación con esta lectura se visualicen los vídeos y se visite los diferentes sitios web recomendados.

    En el apartado “Enlaces de interés” se aporta información sobre estos tres puntos básicos.

    En este sentido, y a modo de breve introducción, recordar que la unidad funcional del riñón es la nefrona la cual está compuesta por el corpúsculo renal (elemento filtrante), integrado por el glomérulo capilar (arteriola aferente (entra sangre) y arteriola eferente (sale sangre)), espacio de Bowman y cápsula de Bowman (recubrimiento del glomérulo capilar). Y por otra parte, el sistema tubular (secreción (de la sangre a la orina) y reabsorción (de la orina a la sangre)) compuesto por el túbulo proximal (aquí drena el espacio de Bowman), asa de Henle, túbulo distal y túbulo colector.

    Las anomalías fisiológicas en el sistema tubular son lo que produce el fenómeno de acidosis. Y de aquí el nombre de la patología “Acidosis tubular renal”.

    En cuanto al equilibrio ácido-base corporal, y entrando más en detalle de esta tubulopatía, también recordaremos ciertas generalidades (1):

    • En el organismo existen diversos mecanismos muy precisos que permiten que la concentración de hidrogeniones o iones ácidos (H+) esté muy controlada y se sitúe en un margen muy estrecho.
    • Cambios relativamente pequeños en la concentración de hidrogeniones puede producir graves daños en distintos órganos y enzimas del metabolismo.
    • Una forma de expresar la concentración de hidrogeniones o ácidos ([H+]) es mediante el pH, el cual varía desde 0 a 14.
    • Cuanto más bajo es el pH de un líquido mayor es la [H+] en el mismo, y por tanto, mayor es su acidez. Se produce un aumento de su acidez.
    • Y a la inversa, cuando el pH aumenta es porque se reduce la [H+] y se aumenta la concentración de bicarbonato (base o álcalis). Se produce un aumento de la alcalinidad de dicho líquido.
    • Aunque el pH puede oscilar en 0 y 14 como se ha mencionado, en el organismo existen mecanismos muy precisos que regulan la [H+] para que esta se sitúe en un margen de pH muy estrecho. Este es entre 7,35 y 7,45.
    • Valores de pH por debajo de 6,9 (predominio de ácidos) y valores de pH superiores a 7,8 (predominio de bicarbonato) son prácticamente incompatibles con la vida.
    • Algunos órganos implicados en el equilibrio ácido-base como los pulmones, los riñones y otros sistemas tampón o amortiguadores celulares son los responsables de mantener un óptimo equilibrio ácido-base a nivel corporal.
    • El catabolismo de diversas sustancias como las proteínas, por ejemplo, genera gran cantidad de iones ácidos (H+) los cuales deben ser excretados por el riñón.
    • Estos iones ácidos no pueden permanecer libres o disociados en el organismo, por lo que se precisa de sustancias tampón, amortiguadoras o buffers.
    • En el organismo la sustancia amortiguadora más importante es el bicarbonato, lo que supone un consumo equivalente corporal a la generación de iones ácidos (H+), formando en la sangre ácido carbónico (H2CO3), agua y dióxido de carbono el cual es expulsado por los pulmones.
    • El bicarbonato consumido es preciso recuperarlo a través de un sistema regenerador del mismo. Si este no existiera, se llegaría a una desaparición rápida de las reservas bicarbonatadas lo cual sería incompatible con la vida. A partir de aquí es cuando el riñón juega un papel vital pues es el único órgano capaz de excretar los iones de hidrógeno (H+) y regenerar el bicarbonato consumido. Este fenómeno se da en el sistema tubular. Cuando algún sistema falla en los túbulos renales es cuando se habla de tubulopatías.
    • El pronóstico del paciente es bueno si el diagnóstico y el tratamiento son precoces, con lo que se previene la progresión hacia la insuficiencia renal, la aparición de un grado importante de nefrocalcinosis y las lesiones óseas además de normalizarse el crecimiento.
    • En base a las diferentes anomalías que se pueden dar en relación a la excreción (paso de la sangre a la orina) de iones ácidos H+ y regeneración o reabsorción (de la orina a la sangre) del bicarbonato perdido, existen actualmente 3 tipos de tubulopatías de la función reguladora del equilibrio ácido-básico (2):
      • Acidosis tubular renal distal (tipo I): afecta a la secreción (paso de la sangre a la orina) distal de iones hidrógeno.
      • Acidosis tubular renal proximal (tipo II): afecta a la reabsorción proximal de bicarbonato.
      • Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo IV): se asocia a aumento de potasio en sangre (hiperpotasemia).

     

    La acidosis tubular hiperpotasémica (tipo IV) se caracteriza por el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica de grado leve a moderado, asociada a hiperkalemia. Los pacientes afectados mantienen la capacidad del riñón para reducir el pH urinario por debajo de 5,5 (3). Esta tubulopatía se observa en enfermedades donde existe hipoaldosterismo (enfermedad de Addison, hiperplasia suprarrenal/ adrenal, administración de medicamentos como la heparina, betabloqueadores, etcétera), o bien, se presenta resistencia a su acción en órganos diana (pseudohipoaldosterismo, enfermedad renal túbulointersticial, administración de medicamentos como la heparina, captopril, etcétera). (3, 4, 5, 6)

     

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

    • Corregir los niveles elevados de potasio y acidosis metabólica o normalización del pH a través de la dieta y la administración de soluciones alcalinizantes (bicarbonato o citrato sin potasio) (7).
    • Investigar el factor subyacente que provoca la deficiencia de aldosterona o su resistencia en los órganos diana.

      

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    ALIMENTOS NO RECOMENDADOS O DE USO ESPORÁDICO RICOS EN POTASIO (8,9):

    • Más de 300 mg de potasio/ración: Plátano, aguacate, melón, frutas secas, frutos secos, mango, papaya, alcachofa, brotes de bambú frescos, hojas de remolacha, maíz en mazorca, alubias secas, boniato al horno, patata asada, patatas fritas tipo chips, espinacas, batatas, acelgas, tomate fresco, en salsa o en zumo, concentrado de tomate, calabaza, leche, yogures, bebida de soja, batidos, melaza, eko, cordero pierna, beicon ahumado, embutido, champiñón, lomo embuchado, hígado, conejo, quinoa, cereales de trigo avena en copos, perejil fresco, pimienta seca, keptchup, tomate comercial, solomillos, paté de hígado, trucha, bacalao, sepia, guisante seco, queso de cabra semicurado y curado, atún, dorada, cigala, coco, zumo de pomelo, avena y derivados.
    • Entre 200 y 300 mg/ración: Albaricoques enlatados, zumo de pomelo, kiwi, nectarina, coco fresco y desecado, naranja, zumo de naranja, melocotón, pera, espárragos frescos y congelados, remolachas, frescas, cocinadas, coles de Bruselas, setas cocinadas, chirivía, patata, cocida o en puré, calabaza, colinabo, muesli, frutos secos y semillas, manteca de cacahuete, chocolate, mazapán, regaliz, turrón, yogur con frutas, sopas comerciales, jamón serrano.

     

    OTRAS RECOMENDACIONES PARA LIMITAR LA INGESTA DE POTASIO

    • Se debe evitar el ayuno prolongado, ya que la mayor salida de potasio de la célula se produce en el ayuno.
    • Se aconseja poner en remojo las verduras y legumbres, cocer con mucha agua y cocer dos veces las verduras, legumbres y patatas (cambiando el agua (método de doble cocción*)).
    • Las frutas que se vayan a consumir crudas, deben pelarse ya que el potasio se encuentra principalmente en la piel.
    • Evitar el consumo de alimentos integrales por su mayor contenido en potasio.
    • Las verduras congeladas tienen menos potasio que las frescas, ya que en el proceso de escaldado al que son sometidas antes de la congelación se pierde potasio.
    • Remojo de más de 12 horas: cambiar el agua cuantas veces sea posible para reducir al máximo el contenido en potasio.
    • Las verduras y patatas hay que pelarlas y cortarlas en trozos pequeños, siempre que sea posible, antes de cocerlas. Se deben sumergir en agua al menos 3 horas y después cocerlas (método de doble cocción).
    • No consumir nunca el agua de remojo ni la de cocción de frutas y verduras. Por ejemplo, frutas en su jugo enlatadas.
    • Tampoco se debe consumir el almíbar de las frutas. Estos alimentos en conserva pierden el potasio al estar mucho tiempo en contacto con el líquido. Se aconseja lavar el alimento y desechar el líquido de conserva. Por ejemplo, frutas en almíbar enlatadas.
    • Evitar cocinar al vapor o al microondas.
    • Algunas técnicas culinarias aconsejadas (10):
      • REMOJO Y CAMBIO DE AGUA: En contacto con el agua los alimentos pierden potasio. Para conseguir eliminar la mayor cantidad posible se deben pelar bien (además en la piel es donde hay más cantidad), trocear en partes pequeñas para exponer mas superficie al agua tal y como se ha mencionado anteriormente, y a las 3 horas cambiar el agua por otra limpia y dejar el alimento otra media hora más. Ejemplo: patatas crudas, lechuga, etcétera.
      • HERVIDO: Al hervir un alimento el potasio pasa al agua de cocción, más, si partimos de agua fría. Se debe hervir el alimento de 10 a 15 minutos y hacer un cambio de agua. Para conservar la textura del alimento es aconsejable tener preparada el segundo agua también hirviendo. Este líquido de cocción es muy rico en potasio ya que contiene todo el que han perdido los alimentos por lo que debemos desecharlo. Ejemplo: legumbres, verduras.
      • CONGELACIÓN: como se ha mencionado, los alimentos congelados contienen menos potasio que los alimentos frescos. Ejemplo: verduras, hortalizas, etcétera.

    *Método de la doble cocción: Consiste en cambiar el agua de cocción a mitad de la misma. Es decir, desechar el caldo obtenido, que es donde queda solubilizado parte del potasio, y reponer de nuevo el agua para la cocción completa. Algunos alimentos de moderado o alto contenido en potasio pueden incluirse en la dieta si se cocinan de este modo (11).

     

    ENLACES DE INTERÉS

     

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Continuum: ¿Qué es y qué no es la acidosis tubular renal? [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: https://continuum.aeped.es/screens/play/609/2#.Yf5mNtXMIUQ
    2. pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_tubulopatias.pdf
    3. Velazquez Alteraciones hidroelectrolíticas en pediatría. México: Prado; 2010. p. 425
    4. Foreman JW. Renal tubular acidosis. En: Kner KK, Schnaper HW, Makker SB, eds. Clinical Pediatrics Nephrology. London: Informa Healthcare; 2007. pp. 302-316.
    5. Nalcacioglu H, Genc G, Meydan BC, Ozkaya O. Hyperkalaemia in a female patient with systemic lupuserythermatosus: questions. Pediatr Nephrol 2012; 27: 1499-1500.
    6. Riveiro M, Campos I, Tovar JL, Vargas V, Simón M, Ventura M, et al. Hyperkalaemic distal renal tubular acidosis caused by immunosuppressant treatmentnwith tracolimus in a liver transplant pacient:case report. Transplant Proc 2011; 43: 4016-4018.
    7. Acidosis tubular renal: v69n6a11.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from:

    http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v69n6/v69n6a11.pdf

    1. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Clínica: agua, electrolitos y equilibrio ácido-básico. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 178-190.
    2. Escuela de Pacientes – Hiperpotasemia. Consejos dietéticos [Internet]. [cited 2022 Feb 7]. Available from: https://escuelapacientes.riojasalud.es/erc/educacion-pacientes/hiperpotasemia-consejos-dieteticos
    3. Acidosis tubular renal: [cited 2022 Feb 7]. Available from: https://nefrologia.humv.es/AccesoPacientes/Recomendaciones/Listado.asp
    4. Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Nutrición aplicada y dietoterapia. En: Tratamiento dietético en la insuficiencia renal crónica. Madrid: Ed. Eunsa; 2006. P. 357-372.

  • ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL TIPO I: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

    Nota importante: la acidosis tubular renal es un tipo de tubulopatía que debe ser tratada médica y dietéticamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad. Están dirigidas exclusivamente a adultos.

     

    La acidosis tubular renal (ATR) es una tubulopatía que para poder abordarla desde un punto de vista académico es necesario tener tres conocimientos básicos: anatomía del riñón, fisiología del riñón y fundamentos del equilibro ácido-base corporal. Todo ello con el fin de llegar a comprender esta patología.

    Es aconsejable que previamente a la continuación con esta lectura se visualicen los vídeos y se visite los diferentes sitios web recomendados.

    En el apartado “Enlaces de interés” se aporta información sobre estos tres puntos básicos.

    En este sentido, y a modo de breve introducción, recordar que la unidad funcional del riñón es la nefrona la cual está compuesta por el corpúsculo renal (elemento filtrante), integrado por el glomérulo capilar (arteriola aferente (entra sangre) y arteriola eferente (sale sangre)), espacio de Bowman y cápsula de Bowman (recubrimiento del glomérulo capilar). Y por otra parte, el sistema tubular (secreción (de la sangre a la orina) y reabsorción (de la orina a la sangre)) compuesto por el túbulo proximal (aquí drena el espacio de Bowman), asa de Henle, túbulo distal y túbulo colector.

    Las anomalías fisiológicas en el sistema tubular son lo que produce el fenómeno de acidosis. Y de aquí el nombre de la patología “Acidosis tubular renal”.

    En cuanto al equilibrio ácido-base corporal, y entrando más en detalle de esta tubulopatía, también recordaremos ciertas generalidades (1):

    • En el organismo existen diversos mecanismos muy precisos que permiten que la concentración de hidrogeniones o iones ácidos (H+) esté muy controlada y se sitúe en un margen muy estrecho.
    • Cambios relativamente pequeños en la concentración de hidrogeniones puede producir graves daños en distintos órganos y enzimas del metabolismo.
    • Una forma de expresar la concentración de hidrogeniones o ácidos ([H+]) es mediante el pH, el cual varía desde 0 a 14.
    • Cuanto más bajo es el pH de un líquido mayor es la [H+] en el mismo, y por tanto, mayor es su acidez. Se produce un aumento de su acidez.
    • Y a la inversa, cuando el pH aumenta es porque se reduce la [H+] y se aumenta la concentración de bicarbonato (base o álcalis). Se produce un aumento de la alcalinidad de dicho líquido.
    • Aunque el pH puede oscilar en 0 y 14 como se ha mencionado, en el organismo existen mecanismos muy precisos que regulan la [H+] para que esta se sitúe en un margen de pH muy estrecho. Este es entre 7,35 y 7,45.
    • Valores de pH por debajo de 6,9 (predominio de ácidos) y valores de pH superiores a 7,8 (predominio de bicarbonato) son prácticamente incompatibles con la vida.
    • Algunos órganos implicados en el equilibrio ácido-base como los pulmones, los riñones y otros sistemas tampón o amortiguadores celulares son los responsables de mantener un óptimo equilibrio ácido-base a nivel corporal.
    • El catabolismo de diversas sustancias como las proteínas, por ejemplo, genera gran cantidad de iones ácidos (H+) los cuales deben ser excretados por el riñón.
    • Estos iones ácidos no pueden permanecer libres o disociados en el organismo, por lo que se precisa de sustancias tampón, amortiguadoras o buffers.
    • En el organismo la sustancia amortiguadora más importante es el bicarbonato, lo que supone un consumo equivalente corporal a la generación de iones ácidos (H+), formando en la sangre ácido carbónico (H2CO3), agua y dióxido de carbono el cual es expulsado por los pulmones.
    • El bicarbonato consumido es preciso recuperarlo a través de un sistema regenerador del mismo. Si este no existiera, se llegaría a una desaparición rápida de las reservas bicarbonatadas lo cual sería incompatible con la vida. A partir de aquí es cuando el riñón juega un papel vital pues es el único órgano capaz de excretar los iones de hidrógeno (H+) y regenerar el bicarbonato consumido. Este fenómeno se da en el sistema tubular. Cuando algún sistema falla en los túbulos renales es cuando se habla de tubulopatías.
    • El pronóstico del paciente es bueno si el diagnóstico y el tratamiento son precoces, con lo que se previene la progresión hacia la insuficiencia renal, la aparición de un grado importante de nefrocalcinosis y las lesiones óseas además de normalizarse el crecimiento.
    • En base a las diferentes anomalías que se pueden dar en relación a la excreción (paso de la sangre a la orina) de iones ácidos H+ y regeneración o reabsorción (de la orina a la sangre) del bicarbonato perdido, existen actualmente 3 tipos de tubulopatías de la función reguladora del equilibrio ácido-básico (2):
      • Acidosis tubular renal distal (tipo I): afecta a la secreción (paso de la sangre a la orina) distal de iones hidrógeno.
      • Acidosis tubular renal proximal (tipo II): afecta a la reabsorción proximal de bicarbonato.
      • Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo IV): se asocia a aumento de potasioen sangre (hiperpotasemia).

     

    La acidosis tubular renal distal (tipo I) se caracteriza por la presencia de acidosis metabólica hiperclóremica e hipopotasémica, con incapacidad para reducir el pH urinario a valores inferiores a 6 en presencia de acidosis sistémica. Esto debido a un defecto en los transportadores implicados en la eliminación de los hidrogeniones a la orina y asociada a la regeneración de bicabonato (defecto de acidificación urinaria distal).

    A este respecto, cuando se altera la capacidad de la nefrona distal para reducir el pH urinario por no poder secretar hidrogeniones a la orina, se presentan diversas consecuencias metabólicas:

    1. el bicarbonato escapa a la reabsorción (de orina a sangre) en el túbulo proximal produciendo bicarbonaturia a pesar de la acidosis.
    2. Se reduce la secreción (de sangre a orina) tubular renal de amonio y ácidos titulables a la orina. Además se da un aumento de la excreción (de sangre a orina) de bicarbonato, todo lo que conduce al estado de acidosis metabólica.
    3. Se produce hipopotasemia debido a la presencia de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfatos) en la nefrona distal, que promueve la secreción (de sangre a orina) excesiva de potasio.
    4. Ocurre acidosis metabólica de tipo hiperclorémico debido a que la contracción del espacio extracelular induce mayor reabsorción (de orina a sangre) tubular de cloro (3).

    En definitiva,  en los pacientes con acidosis metabólica a causa de ATR distal, la acidemia se debe a la excreción (de sangre a orina) deficiente de los iones hidrógeno y amonio (4).

    En la ATR distal, la acidosis se relaciona además con pérdida significativa de sodio a nivel renal; lo anterior conduce a un aumento de renina y angiotensina lo cual agrava la hipopotasemia (4).

    Por otro lado, la acidosis crónica se asocia a incremento de la reabsorción (de orina a sangre) de citrato a nivel del túbulo renal proximal con el fin de amortiguar la acidosis. Lo anterior conduce a menor disponibilidad de citrato en el túbulo renal distal; a su vez, la hipocitraturia produce incremento de la excreción urinaria de calcio (5). Asimismo, a medida que las reservas del amortiguador bicarbonato son utilizadas para compensar la acidosis metabólica crónica, ocurre la liberación de hidroxiapatita del hueso para liberar iones hidroxilo y calcio y amortiguar la acidosis metabólica. Esto también condiciona hipercalciuria, lo cual favorece el desarrollo de nefrocalcinosis y nefrolitiasis en estos pacientes (5,6).

    El diagnóstico y tratamiento temprano en estos pacientes el desarrollo de nefrocalcinosis y litiasis renal (4).

     

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

    • Corregir los niveles bajos de potasio, bicarbonato y acidosis metabólica o normalización del pH a través de la dieta y la administración de soluciones alcalinizantes (4).
    • La hipomagnasemia dificulta la corrección de la hipopotasemia, por lo que deben determinarse los niveles de magnesio plasmático y si se posee niveles séricos bajos, corregirlos (7).
    • Mostrar especial atención a la ingesta de alimentos ricos y fuente de calcio con el fin de compensar la hipercalciuria y desmineralización ósea debida a la liberación de hidroxiapatita del hueso.

     

     

     RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    ALIMENTOS RECOMENDADOS RICOS EN POTASIO y de uso diario (8):

    • Más de 300 mg de potasio/ración: Plátano, aguacate, melón, frutas secas, mango, papaya, alcachofa, brotes de bambú, frescos, hojas de remolacha, maíz en mazorca, alubias secas, patata asada, patatas fritas, espinacas, batatas, acelgas, tomate fresco, en salsa o en zumo, concentrado de tomate, calabaza, leche, yogures, bebida de soja, batidos, melaza.
    • Entre 200 y 300 mg/ración: Albaricoques enlatados, zumo de pomelo, kiwi, nectarina, naranja, zumo de naranja, melocotón, pera, espárragos frescos y congelados, remolachas, frescas, cocinadas, coles de Bruselas, setas cocinadas, chirivía, patata, cocida o en puré, calabaza, colinabo, muesli, frutos secos y semillas, manteca de cacahuete, chocolate.
    • Entre 100 y 200 mg/ración: Manzana, zumo de manzana, néctar de albaricoque, moras de zarza, cerezas, zumo de uva, pomelo, uvas, mandarinas, melocotones enlatados, piña de lata, ciruela, frambuesas, ruibarbo, fresas, clementina, sandía, remolachas enlatadas, brócoli congelado, repollo cocido, zanahorias, coliflor congelada, apio, maíz congelado, berenjena, judías verdes frescas o crudas, setas frescas o crudas, cebollas, guisantes, rábanos, nabos, calabacín, calabacín amarillo.

     

    ALIMENTOS RECOMENDADOS RICOS EN MAGNESIO (mg/100 g de porción comestible) y de uso diario (9):

    • Almendras, cacahuetes, 250; caracoles,      250; garbanzos, judías blancas, guisantes, 150; avellanas, pistachos, nueces, 150;maíz, 120; chocolate, 100; pan integral, 91; lentejas, 78; cigalas, langostinos, gambas     76; acelgas , 76; puré de patata, 69; dátiles, 59; pasta, 57; chocolate con leche, 50; espìnacas, 50; sardinas en conserva, 50; almejas, berberechos, navajas, 50; queso Gruyere, Emmental, 50; pasas, ciruelas secas, 40; queso manchego semicurado, 39; castañas, 36; guisantes verdes, 35; langosta, bogavante, 34; galletas       , 32; queso de bola, manchego fresco, 28; judías verdes, habas, 28; patatas,    25; conejo, 25; besugo, dorada, salmonetes, merluza, 23.

     

    ALIMENTOS RECOMENDADOS RICOS EN CALCIO (mg/100 g de porción comestible) y de uso diario (10):

    • Queso Gruyere, Emmental, Roquefort, bola, 560-850; queso manchego fresco, 470; sardinas en aceite, 400; almendras, avellanas,   240; cigalas, langostinos, gambas, 220; queso de Burgos,     186; yogur 180-127; higos secos,         180;garbanzos, 145; Natillas y flanes         140; pistachos,   136; leche de vaca, 130; judías blancas, habas secas, 130; almejas, berberechos, chirlas…, 120; chocolate con leche, 120; batidos lácteos, 120; celgas, cardo, espinacas, puerro…, 114-87; queso en porciones, 98; nueces, dátiles, pasas, 70; aceitunas, 63; requesón y cuajada, 60; lentejas, 56; huevo de gallinas, 51; Bacalao, 51; sardinas, 43; alcachofas, coles, repollo, judías verdes,        

     

     

    ENLACES DE INTERÉS

     

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Continuum: ¿Qué es y qué no es la acidosis tubular renal? [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: https://continuum.aeped.es/screens/play/609/2#.Yf5mNtXMIUQ
    2. Tubulopatias.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_tubulopatias.pdf
    3. Velazquez Alteraciones hidroelectrolíticas en pediatría. México: Prado; 2010. p. 425
    4. Acidosis tubular renal: v69n6a11.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from:http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v69n6/v69n6a11.pdf
    1. Quigley R. Renal tubular acidosis. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, eds. Pediatric Nephrology. Berlin: Springer. 2009. pp. 979-1003.
    2. Foreman JW. Renal tubular acidosis. En: Kner KK, Schnaper HW, Makker SB, eds. Clinical Pediatrics Nephrology. London: Informa Healthcare; 2007. pp. 302-316.
    3. Planas M, Pérez-Portabella C. Fisiopatología renal. Fisiología aplicada a la nutrición. Barcelona: Mayo ediciones; 2004. p 191-212.
    4. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Clínica: agua, electrolitos y equilibrio ácido-básico. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 178-190.
    5. Alimentos ricos en magnesio. Nutrición y salud. Clínica Universidad Navarra [Internet]. [cited 2022 Feb 6]. Available from: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/alimentos-ricos-magnesio
    6. Alimentos ricos en calcio. Nutrición y salud. Clínica Universidad Navarra [Internet]. [cited 2022 Feb 6]. Available from: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/alimentos-ricos-calcio

  • ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL TIPO II: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

    Nota importante: la acidosis tubular renal es un tipo de tubulopatía que debe ser tratada médica y dietéticamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad. Están dirigidas exclusivamente a adultos.

     

    La acidosis tubular renal (ATR) es una tubulopatía que para poder abordarla desde un punto de vista académico es necesario tener tres conocimientos básicos: anatomía del riñón, fisiología del riñón y fundamentos del equilibro ácido-base corporal. Todo ello con el fin de llegar a comprender esta patología.

    Es aconsejable que previamente a la continuación con esta lectura se visualicen los vídeos y se visite los diferentes sitios web recomendados.

    En el apartado “Enlaces de interés” se aporta información sobre estos tres puntos básicos.

    En este sentido, y a modo de breve introducción, recordar que la unidad funcional del riñón es la nefrona la cual está compuesta por el corpúsculo renal (elemento filtrante), integrado por el glomérulo capilar (arteriola aferente (entra sangre) y arteriola eferente (sale sangre)), espacio de Bowman y cápsula de Bowman (recubrimiento del glomérulo capilar). Y por otra parte, el sistema tubular (secreción (de la sangre a la orina) y reabsorción (de la orina a la sangre)) compuesto por el túbulo proximal (aquí drena el espacio de Bowman), asa de Henle, túbulo distal y túbulo colector.

    Las anomalías fisiológicas en el sistema tubular son lo que produce el fenómeno de acidosis. Y de aquí el nombre de la patología “Acidosis tubular renal”.

    En cuanto al equilibrio ácido-base corporal, y entrando más en detalle de esta tubulopatía, también recordaremos ciertas generalidades (1):

    • En el organismo existen diversos mecanismos muy precisos que permiten que la concentración de hidrogeniones o iones ácidos (H+) esté muy controlada y se sitúe en un margen muy estrecho.
    • Cambios relativamente pequeños en la concentración de hidrogeniones puede producir graves daños en distintos órganos y enzimas del metabolismo.
    • Una forma de expresar la concentración de hidrogeniones o ácidos ([H+]) es mediante el pH, el cual varía desde 0 a 14.
    • Cuanto más bajo es el pH de un líquido mayor es la [H+] en el mismo, y por tanto, mayor es su acidez. Se produce un aumento de su acidez.
    • Y a la inversa, cuando el pH aumenta es porque se reduce la [H+] y se aumenta la concentración de bicarbonato (base o álcalis). Se produce un aumento de la alcalinidad de dicho líquido.
    • Aunque el pH puede oscilar en 0 y 14 como se ha mencionado, en el organismo existen mecanismos muy precisos que regulan la [H+] para que esta se sitúe en un margen de pH muy estrecho. Este es entre 7,35 y 7,45.
    • Valores de pH por debajo de 6,9 (predominio de ácidos) y valores de pH superiores a 7,8 (predominio de bicarbonato) son prácticamente incompatibles con la vida.
    • Algunos órganos implicados en el equilibrio ácido-base como los pulmones, los riñones y otros sistemas tampón o amortiguadores celulares son los responsables de mantener un óptimo equilibrio ácido-base a nivel corporal.
    • El catabolismo de diversas sustancias como las proteínas, por ejemplo, genera gran cantidad de iones ácidos (H+) los cuales deben ser excretados por el riñón.
    • Estos iones ácidos no pueden permanecer libres o disociados en el organismo, por lo que se precisa de sustancias tampón, amortiguadoras o buffers.
    • En el organismo la sustancia amortiguadora más importante es el bicarbonato, lo que supone un consumo equivalente corporal a la generación de iones ácidos (H+), formando en la sangre ácido carbónico (H2CO3), agua y dióxido de carbono el cual es expulsado por los pulmones.
    • El bicarbonato consumido es preciso recuperarlo a través de un sistema regenerador del mismo. Si este no existiera, se llegaría a una desaparición rápida de las reservas bicarbonatadas lo cual sería incompatible con la vida. A partir de aquí es cuando el riñón juega un papel vital pues es el único órgano capaz de excretar los iones de hidrógeno (H+) y regenerar el bicarbonato consumido. Este fenómeno se da en el sistema tubular. Cuando algún sistema falla en los túbulos renales es cuando se habla de tubulopatías.
    • El pronóstico del paciente es bueno si el diagnóstico y el tratamiento son precoces, con lo que se previene la progresión hacia la insuficiencia renal, la aparición de un grado importante de nefrocalcinosis y las lesiones óseas además de normalizarse el crecimiento.
    • En base a las diferentes anomalías que se pueden dar en relación a la excreción (paso de la sangre a la orina) de iones ácidos H+ y regeneración o reabsorción (de la orina a la sangre) del bicarbonato perdido, existen actualmente 3 tipos de tubulopatías de la función reguladora del equilibrio ácido-básico (2):
      • Acidosis tubular renal distal (tipo I): afecta a la secreción (paso de la sangre a la orina) distal de iones hidrógeno.
      • Acidosis tubular renal proximal (tipo II): afecta a la reabsorción proximal de bicarbonato.
      • Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo IV): se asocia a aumento de potasioen sangre (hiperpotasemia).

     

    La acidosis tubular renal proximal (tipo II) es la alteración de la reabsorción (de la orina a la sangre) de bicarbonato en el túbulo proximal (túbulo a conectado al espacio de Bowman del corpúsculo renal).

    Alrededor del 75-80% del bicarbonato filtrado (paso de la sangre a la orina) en el corpúsculo renal es reabsorbido, es decir, devuelto a la sangre en el túbulo proximal de la nefrona. Si la capacidad reabsortiva de este segmento de la nefrona se reduce, se producirá un aumento de bicarbonato a los segmentos distales de la nefrona, la cual sobrepasa las posibilidades de reabsorción (de la orina a la sangre) de los mismos, ocurriendo bicarbonaturia (aumento de bicarbonato en orina) y desarrollo de acidosis metabólica. La contracción del volumen hídrico extracelular induce mayor reabsorción de cloro por lo que se desarrolla una acidosis metabólica de tipo hiperclorémico. Otra alteración observada es la hipopotasemia leve. Habitualmente no se observan alteraciones séricas en las concentraciones de calcio, vitamina D y fosfato (3).

     

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

    • Corregir los niveles bajos de potasio y acidosis metabólica.
    • La hipomagnasemia dificulta la corrección de la hipopotasemia, por lo que deben determinarse los niveles de magnesio plasmático y si se posee niveles séricos bajos, corregirlos (4).

     

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    ALIMENTOS RECOMENDADOS RICOS EN POTASIO y de uso diario (5):

    • Más de 300 mg de potasio/ración: Plátano, aguacate, melón, frutas secas, mango, papaya, alcachofa, brotes de bambú, frescos, hojas de remolacha, maíz en mazorca, alubias secas, patata asada, patatas fritas, espinacas, batatas, acelgas, tomate fresco, en salsa o en zumo, concentrado de tomate, calabaza, leche, yogures, bebida de soja, batidos, melaza.
    • Entre 200 y 300 mg/ración: Albaricoques enlatados, zumo de pomelo, kiwi, nectarina, naranja, zumo de naranja, melocotón, pera, espárragos frescos y congelados, remolachas, frescas, cocinadas, coles de Bruselas, setas cocinadas, chirivía, patata, cocida o en puré, calabaza, colinabo, muesli, frutos secos y semillas, manteca de cacahuete, chocolate.
    • Entre 100 y 200 mg/ración: Manzana, zumo de manzana, néctar de albaricoque, moras de zarza, cerezas, zumo de uva, pomelo, uvas, mandarinas, melocotones enlatados, piña de lata, ciruela, frambuesas, ruibarbo, fresas, clementina, sandía, remolachas enlatadas, brócoli congelado, repollo cocido, zanahorias, coliflor congelada, apio, maíz congelado, berenjena, judías verdes frescas o crudas, setas frescas o crudas, cebollas, guisantes, rábanos, nabos, calabacín, calabacín amarillo.

     

    ALIMENTOS RECOMENDADOS RICOS EN MAGNESIO (mg/100 g de porción comestible) y de uso diario (6):

    • Almendras, cacahuetes, 250; caracoles,      250; garbanzos, judías blancas, guisantes, 150; avellanas, pistachos, nueces, 150;maíz, 120; chocolate, 100; pan integral, 91; lentejas, 78; cigalas, langostinos, gambas     76; acelgas , 76; puré de patata, 69; dátiles, 59; pasta, 57; chocolate con leche, 50; espìnacas, 50; sardinas en conserva, 50; almejas, berberechos, navajas, 50; queso Gruyere, Emmental, 50; pasas, ciruelas secas, 40; queso manchego semicurado, 39; castañas, 36; guisantes verdes, 35; langosta, bogavante, 34; galletas       , 32; queso de bola, manchego fresco, 28; judías verdes, habas, 28; patatas,    25; conejo, 25; besugo, dorada, salmonetes, merluza, 23.

     

    ENLACES DE INTERÉS

     

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Continuum: ¿Qué es y qué no es la acidosis tubular renal? [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: https://continuum.aeped.es/screens/play/609/2#.Yf5mNtXMIUQ
    2. Tubulopatias.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_tubulopatias.pdf
    3. Acidosis tubular renal: v69n6a11.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v69n6/v69n6a11.pdf
    1. Planas M, Pérez-Portabella C. Fisiopatología renal. Fisiología aplicada a la nutrición. Barcelona: Mayo ediciones; 2004. p 191-212.
    2. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Clínica: agua, electrolitos y equilibrio ácido-básico. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 178-190.
    3. Alimentos ricos en magnesio. Nutrición y salud. Clínica Universidad Navarra [Internet]. [cited 2022 Feb 6]. Available from: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/alimentos-ricos-magnesio

  • ALERGIA A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA Y PROTEÍNA DE CARNE DE VACUNO: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

    Nota importante:

    Este documento ha sido redactado con las siguientes premisas:

    • Las recomendaciones y otros aspectos van dirigidos a personas adultas.
    • El paciente se ha realizado las pruebas de tolerancia escalonada a la proteína de la leche (1),e independientemente de la vía utilizada por el organismo (inmunológica o no), y para dar respuesta a la alergia, el paciente debe ser sometido a una dieta restrictiva final.
    • La alergia a las proteínas de la carne de vaca implica alergia a las proteínas de leche de vaca en la mayoría de los casos.
    • La alergia a las proteínas de leche de vaca no implica alergia a las proteínas de la carne de vaca.

     

    La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en menores de 1 año. Es el resultado de una respuesta inapropiada del sistema inmune (mediada por inmunoglobulina E (IgE), no mediada por IgE o de naturaleza mixta) frente a las proteínas de leche de vaca (2,3).

    Por lo tanto, no todas las reacciones adversas relacionadas con la leche de vaca obedecen a una naturaleza alérgica, aunque independientemente de esta naturaleza alérgica o no de la patología, la dieta está basada en ciertas restricciones de alimentos que posteriormente serán citados.

     En base a la clasificación de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology y la World Allergy Organization (4), modificada posteriormente por el National Institute of Allergy and Infectious Diseases (5) el término alergia abarca aquellas reacciones adversas en las que se comprueba la implicación del sistema inmune o al menos se tiene una alta sospecha de la misma. Deben diferenciarse de aquellas que aparecen por otros mecanismos para así evitar errores diagnósticos y dietas restrictivas. En base a la reacción inmune implicada, se distinguen tres tipos de APLV: mediadas por IgE, NO mediadas por IgE (la mayoría debidas a reacciones de inmunidad celular) y trastornos mixtos que incluyen ambos mecanismos. Las primeras se caracterizan desde el punto de vista clínico por la aparición de forma inmediata (menos de 2 horas desde el contacto) de una sintomatología predominantemente cutánea o respiratoria y por ser posible determinar la existencia de anticuerpos IgE específicos en sangre o mediante pruebas cutáneas. Sin embargo, las segundas ocasionan una sintomatología predominantemente digestiva que suele aparecer de forma tardía y en la mayoría de casos no es posible confirmar la implicación de un mecanismo inmunológico mediante pruebas complementarias.

    En algunos casos se puede ser alérgico también a la carne de vacuno tales como la carne de ternera, buey, vaca, toro, novillo (6).

    La alergia a la proteína de la leche, tal y como se ha comentado anteriormente, aparece sobre todo en las edades tempranas de la vida, por ser la primera proteína extraña que se introduce en la dieta del lactante (7). Los  niños pueden perder la alergia durante los 3 primeros años de vida en el 85% de los casos. En los adultos es una patología muy excepcional (8).

    Por otra parte, esta alergia es más frecuente en los países desarrollados (9).

    Dentro del grupo de proteínas que contiene la leche (caseínas (80%) y proteínas séricas (20%)) son las caseínas y dos tipos de proteínas séricas (alpha-lactoalbúmina y beta-lactoglobulina) las que mayor alergia producen (7). Son las caseínas las que en un valor superior o igual al 85% de los casos producen reacciones cruzadas (proteínas similares de diferentes fuentes) con la leche de oveja y cabra. En el caso de la seroalbúmina (un tipo de proteína sérica) también se producen reacciones cruzadas con carne de ternera en un 15-20% de los casos (7).

    Es importante recordar que existe reactividad cruzada, en este caso entre leche de mamíferos y principalmente entre bóvidos (vaca, cabra, oveja). Son menos frecuentes con suidos (cerda), équidos (yegua, mula) o camélidos (10).

     

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

    • Cumplimiento de las restricciones dietéticas con el fin de promover la remisión de sintomatología cutánea, digestiva, respiratoria y anafiláctica en su caso (8).
    • Formación dietética y nutricional orientada a la educación del paciente en el ámbito de la patología con el fin de poder comprender un elemento tan importante como es el etiquetado nutricional de los alimentos envasados (11).
    • En relación a la educación dietética y nutricional, y en el caso de pacientes infantojuveniles, se debe tener especial cuidado en asegurarnos de que los familiares y cuidadores del niño entiendan la dieta restrictiva o de evitación, ya que las proteínas de leche de vaca pueden encontrarse como alimento oculto en múltiples alimentos envasados (11).
    • Modificar los factores alimentarios que predisponen a la sintomatología.

     

     

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    ALIMENTOS PROHIBIDOS (8):

    • Lácteos y derivados lácteos de vaca, oveja y cabra (leches, quesos, yogures, flanes, probióticos, etcétera).
    • Alimentos en cuya composición pueda existir proteínas lácteas (también algunos medicamentos o suplementos nutricionales): bollería, embutidos, congelados, derivados cárnicos como salchichas patés, etcétera. Margarinas, mantequillas, helados, salsas, algunos fiambres, cereales enriquecidos, sopas instantáneas, alimentos y comidas preparadas.
    • En el caso de madres lactantes cuyos bebés presenten alergia a la proteína de la leche de vaca, estas no deben consumir los alimentos comentados en los puntos anteriores.
    • Carne de ternera y sus derivados (carne picada, hamburguesas. etcétera), buey, vaca, toro y novillo.
    • Carne de cordero.

     

    OTRAS RECOMENDACIONES GENERALES

    • Una vez realizado el diagnóstico de certeza de alergía a proteína de leche de vaca, debe instaurarse una dieta exenta de los alimentos citados anteriormente; esta dieta debe ser estricta (12, 13).
    • En el caso de pacientes infantojuveniles, se debe tener especial cuidado en asegurarnos de que los familiares y cuidadores del niño entiendan la dieta restrictiva o de evitación, ya que las proteínas de leche de vaca pueden encontrarse como alimento oculto en múltiples alimentos envasados (11).
    • Hay que prevenir tanto la inhalación como el contacto cutáneo con las leches citadas (7).
    • La alergia a carne de vaca implica alergia a leche de vaca en la mayoría de los casos, pero no al contrario; sin embargo, es frecuente la sensibilización cruzada a leche de otros rumiantes como cabra y oveja (10).
    • Deben eliminarse de la alimentación, además de los alimentos ya mencionados, aquellos alimentos envasados en cuya composición figuren: lactoalbúmina, lactoglobulina, suero, proteínas de suero, caseína o caseinatos (H4511, H4512) y aditivos que empiezan por la raíz “lact-“(E325, E326, E327, E472, E480, E481, E482, E575, E585, E966) (7).

     

    ENLACES DE INTERÉS

     

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Doc Consenso APLV.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.seghnp.org/sites/default/files/2019-02/Doc%20Consenso%20APLV.pdf
    2. Koletzko S, Heine RG. Non-IgE mediated cow’s milk allergy in EuroPrevall. 2015; 70(12): 1679-80.
    3. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55(2): 221-9.
    4. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al: Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 832-6.
    5. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126 (6 suppl): S1-S58.
    6. Alergia Proteína Leche [Internet]. Hospital Universitari General de Catalunya – Grupo Quirónsalud. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.hgc.es/es/pacientes-visitantes/consejos-salud/alergia/alergia-proteina-leche
    7. n2-076-086_SantiLapena.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2018/xxii02/02/n2-076-086_SantiLapena.pdf
    8. Fundación Española del Aparato Digestivo. Alergia a las proteínas de la leche de vaca [Internet]. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.saludigestivo.es/enfermedades-digestivas-y-sintomas/alergia-a-las-proteinas-de-la-leche-de-vaca/
    9. Martorell A, Echeverría L, Alonso E, Boné J, Martín MF, Nevot S, et al. Position document: Ig-E mediated cow’s milk allergy. Allergol Immunopathol. Madrid. 2015; 43: 1-20.
    10. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann HJ, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21: 1-125.
    11. pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_aplv.pdf
    12. Pumprey RS, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom 1999- 2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1018-9.
    13. Plaza AM, Martín MA, Giner MT, Sierra JI. Challenge testing in children with cow-milk protein allergy. Allergol Immunopathol. Madrid. 2001;29:50-54.

  • ALERGIA A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA EN ADULTOS (NO A LA CARNE DE VACUNO): RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

    Nota previa importante:

    Este documento ha sido redactado con las siguientes premisas:

    • Las recomendaciones y otros aspectos van dirigidos a personas adultas.
    • Este documento, tal y como se ha expresado en el título, exclusivamente va dirigido a aquellos pacientes con solamente alergia a la proteína de la leche.
    • El paciente se ha realizado las pruebas de tolerancia escalonada a la proteína de la leche (1),e independientemente de la vía utilizada por el organismo (inmunológica o no), y para dar respuesta a la alergia, el paciente debe ser sometido a una dieta restrictiva final.
    • La alergia a las proteínas de la carne de vaca implica alergia a las proteínas de leche de vaca en la mayoría de los casos.
    • La alergia a las proteínas de leche de vaca no implica alergia a las proteínas de la carne de vaca.

     

    La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en menores de 1 año. Es el resultado de una respuesta inapropiada del sistema inmune (mediada por inmunoglobulina E (IgE), no mediada por IgE o de naturaleza mixta) frente a las proteínas de leche de vaca (2,3).

    Por lo tanto, no todas las reacciones adversas relacionadas con la leche de vaca obedecen a una naturaleza alérgica, aunque independientemente de esta naturaleza alérgica o no de la patología, la dieta está basada en ciertas restricciones de alimentos que posteriormente serán citados.

     En base a la clasificación de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology y la World Allergy Organization (4), modificada posteriormente por el National Institute of Allergy and Infectious Diseases (5) el término alergia abarca aquellas reacciones adversas en las que se comprueba la implicación del sistema inmune o al menos se tiene una alta sospecha de la misma. Deben diferenciarse de aquellas que aparecen por otros mecanismos para así evitar errores diagnósticos y dietas restrictivas. En base a la reacción inmune implicada, se distinguen tres tipos de APLV: mediadas por IgE, NO mediadas por IgE (la mayoría debidas a reacciones de inmunidad celular) y trastornos mixtos que incluyen ambos mecanismos. Las primeras se caracterizan desde el punto de vista clínico por la aparición de forma inmediata (menos de 2 horas desde el contacto) de una sintomatología predominantemente cutánea o respiratoria y por ser posible determinar la existencia de anticuerpos IgE específicos en sangre o mediante pruebas cutáneas. Sin embargo, las segundas ocasionan una sintomatología predominantemente digestiva que suele aparecer de forma tardía y en la mayoría de casos no es posible confirmar la implicación de un mecanismo inmunológico mediante pruebas complementarias.

    En algunos casos se puede ser alérgico también a la carne de vacuno tales como la carne de ternera, buey, vaca, toro, novillo (6).

    La alergia a la proteína de la leche, tal y como se ha comentado anteriormente, aparece sobre todo en las edades tempranas de la vida, por ser la primera proteína extraña que se introduce en la dieta del lactante (7). Los  niños pueden perder la alergia durante los 3 primeros años de vida en el 85% de los casos. En los adultos es una patología muy excepcional (8).

    Por otra parte, esta alergia es más frecuente en los países desarrollados (9).

    Dentro del grupo de proteínas que contiene la leche (caseínas (80%) y proteínas séricas (20%)) son las caseínas y dos tipos de proteínas séricas (alpha-lactoalbúmina y beta-lactoglobulina) las que mayor alergia producen (7). Son las caseínas las que en un valor superior o igual al 85% de los casos producen reacciones cruzadas (proteínas similares de diferentes fuentes) con la leche de oveja y cabra. En el caso de la seroalbúmina (un tipo de proteína sérica) también se producen reacciones cruzadas con carne de ternera en un 15-20% de los casos (7).

    Es importante recordar que existe reactividad cruzada, en este caso entre leche de mamíferos y principalmente entre bóvidos (vaca, cabra, oveja). Son menos frecuentes con suidos (cerda), équidos (yegua, mula) o camélidos (10).

     

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

    • Cumplimiento de las restricciones dietéticas con el fin de promover la remisión de sintomatología cutánea, digestiva, respiratoria y anafiláctica en su caso (8).
    • Formación dietética y nutricional orientada a la educación del paciente en el ámbito de la patología con el fin de poder comprender un elemento tan importante como es el etiquetado nutricional de los alimentos envasados (11).
    • En relación a la educación dietética y nutricional, y en el caso de pacientes infantojuveniles, se debe tener especial cuidado en asegurarnos de que los familiares y cuidadores del niño entiendan la dieta restrictiva o de evitación, ya que las proteínas de leche de vaca pueden encontrarse como alimento oculto en múltiples alimentos envasados (11).
    • Modificar los factores alimentarios que predisponen a la sintomatología.

     

     

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    ALIMENTOS PROHIBIDOS (8):

    • Lácteos y derivados lácteos de vaca, oveja y cabra (leches, quesos, yogures, flanes, probióticos, etcétera).
    • Alimentos en cuya composición pueda existir proteínas lácteas (también algunos medicamentos o suplementos nutricionales): bollería, embutidos, congelados, derivados cárnicos como salchichas patés, etcétera. Margarinas, helados, salsas, algunos fiambres, cereales enriquecidos, sopas instantáneas, alimentos y comidas preparadas.
    • En el caso de madres lactantes cuyos bebés presenten alergia a la proteína de la leche de vaca, estas no deben consumir los alimentos comentados en los puntos anteriores.

     

    OTRAS RECOMENDACIONES GENERALES

    • Una vez realizado el diagnóstico de certeza de alergía a proteína de leche de vaca, debe instaurarse una dieta exenta de los alimentos citados anteriormente; esta dieta debe ser estricta (12, 13).
    • En el caso de pacientes infantojuveniles, se debe tener especial cuidado en asegurarnos de que los familiares y cuidadores del niño entiendan la dieta restrictiva o de evitación, ya que las proteínas de leche de vaca pueden encontrarse como alimento oculto en múltiples alimentos envasados (11).
    • Hay que prevenir tanto la inhalación como el contacto cutáneo con las leches citadas (7).
    • La alergia a carne de vaca implica alergia a leche de vaca en la mayoría de los casos, pero no al contrario; sin embargo, es frecuente la sensibilización cruzada a leche de otros rumiantes como cabra y oveja (10).
    • Deben eliminarse de la alimentación, además de los alimentos ya mencionados, aquellos alimentos envasados en cuya composición figuren: lactoalbúmina, lactoglobulina, suero, proteínas de suero, caseína o caseinatos (H4511, H4512) y aditivos que empiezan por la raíz “lact-“ (E325, E326, E327, E472, E480, E481, E482, E575, E585, E966) (7).

     

    ENLACES DE INTERÉS

     

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Doc Consenso APLV.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.seghnp.org/sites/default/files/2019-02/Doc%20Consenso%20APLV.pdf
    2. Koletzko S, Heine RG. Non-IgE mediated cow’s milk allergy in EuroPrevall. 2015; 70(12): 1679-80.
    3. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55(2): 221-9.
    4. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al: Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 832-6.
    5. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126 (6 suppl): S1-S58.
    6. Alergia Proteína Leche [Internet]. Hospital Universitari General de Catalunya – Grupo Quirónsalud. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.hgc.es/es/pacientes-visitantes/consejos-salud/alergia/alergia-proteina-leche
    7. n2-076-086_SantiLapena.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2018/xxii02/02/n2-076-086_SantiLapena.pdf
    8. Fundación Española del Aparato Digestivo. Alergia a las proteínas de la leche de vaca [Internet]. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.saludigestivo.es/enfermedades-digestivas-y-sintomas/alergia-a-las-proteinas-de-la-leche-de-vaca/
    9. Martorell A, Echeverría L, Alonso E, Boné J, Martín MF, Nevot S, et al. Position document: Ig-Emediated cow’s milk allergy. Allergol Immunopathol. Madrid. 2015; 43: 1-20.
    10. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann HJ, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21: 1-125.
    11. pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 3]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_aplv.pdf
    12. Pumprey RS, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom 1999- 2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1018-9.
    13. Plaza Martín AM, Martín Mateos MA, Giner Muñoz MT, Sierra Martínez JI. Challenge testing in children with cow-milk protein allergy. Allergol Immunopathol (Madr). 2001;29:50-54.

  • SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

    El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino metabólico que afecta al 3-12% de las mujeres en edad reproductiva de los países occidentales (1). Su presencia debe sospecharse en cualquier mujer  adolescente en edad reproductiva con hirsutismo u otras manifestaciones cutáneas de hiperandrogenismo, irregularidades menstruales y obesidad (2).

    El síndrome de ovario poliquístico tiene una base genética y puede comprometer a otros miembros de la familia. Tanto las hijas como las hermanas así como los hijos y los hermanos del caso índice pueden manifestar algún rasgo fenotípico de este síndrome, que es considerado en la actualidad una enfermedad familiar multigénica compleja (3, 4), que afecta además al varón. Entre los factores ambientales destacan la obesidad y los eventos que ocurren en la vida intrauterina (hiperandrogenismo, diabetes gestacional y sobrepeso de la madre durante el embarazo) (5).

    Este trastorno se caracteriza por problemas ginecológicos como amenorrea y otras irregularidades menstruales, anovulación, ovarios grandes con múltiples quistes e infertilidad. Otros síntomas generales son acné, hirsutismo (vello corporal excesivo o con una distribución anormal), calvicie de tipo masculino, obesidad y apnea del sueño (6).

    El diagnóstico oportuno es importante ya que este síndrome se asocia a riesgos reproductivos, oncológicos y metabólicos (2). 

    Algunos casos de SOP cursan con hipotiroidismo. Por tanto, hay que considerar un intento empírico con hormona tiroidea y pauta dietética contra esta enfermedad y datos clínicos de hipotiroidismo (6).

     

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (6)

    • Corrección de las alteraciones metabólicas como hirsutismo u otras manifestaciones cutáneas de hiperandrogenismo, irregularidades menstruales y obesidad (2).
    • Intervenciones dirigidas eliminar la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia (6).
    • Reducción del peso corporal debido a la presencia de obesidad (6).
    • Práctica de ejercicio físico regular (6).
    • Minimizar riesgos reproductivos y oncológicos (2).
    • Especial manejo de mujeres embarazadas por la relación existente entre el ambiente prenatal y el riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas durante la edad adulta (7-10).

     

     

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    El tratamiento del SOP debe ser médico y nutricional. Estas recomendaciones se centran exclusivamente en el tratamiento nutricional.

    El tratamiento nutricional a aplicar se realiza en función de si el paciente posee exceso de peso (sobrepeso u obesidad), ante lo cual se pondrá en marcha un programa dietético de control de peso mediante programa dietético y de ejercicio físico, si presenta resistencia a la insulina donde la pauta anterior ejercerá un gran control combinado con la reducción del índice glucémico de la dieta (eliminación de hidratos de carbono refinados). O si existen datos clínicos indicativos de hipotiroidismo ante lo cual se usará alimentos ricos en selenio y yodo y se evitarán aquellos que interfieran en el metabolismo de este último, como por ejemplo, los alimentos bociógenos (6).

     

    ALIMENTOS A EVITAR O DE CONSUMO ESPORÁDICO

    En función de si existe exceso de peso (sobrepeso u obesidad) eliminar de la dieta (11):

    • Azúcar, confituras, jaleas, miel, chocolate, cacao, productos de pastelería, bollería, galletería con frutas desecadas, chocolates, etcétera. Pan blanco y panes especiales, golosinas, helados, corn–flakes azucarados y con chocolate, chips, frutas secas (uva, higos, ciruelas, orejones, etcétera), frutos secos grasos reducir y no eliminar (almendras, avellanas, cacahuetes, nueces), aguacates, aceitunas, carnes grasas, charcutería, conservas de carnes, embutidos, fiambres grasos, pescados en aceite y en escabeche, caldos grasos, manteca de cerdo, cerdo graso en general, quesos grasos, quesos fermentados, yogures azucarados, con frutas o cereales, postres lácteos (natillas, flanes, etcétera), lácteos enteros, bebidas refrescantes azucaradas, alcohol (cerveza, licores, destilados, vinos, etcétera).

     Alimentos a evitar en función de si existe hipotiroidismo:

    • Alimentos bociógenos: Los alimentos vegetales cianógenos (col lombarda, berza, grelo, coliflor, brócoli, repollo, coles de Bruselas, semilla de mostaza, nabo, rábano, brotes de bambú y mandioca) ejercen una actividad antitiroidea (6).
    • La soja, también posee actividad bociógena cuando la ingesta de yodo se encuentra limitada (6).
    • Alimentos derivados de la soja: tempeh, matte, tofu, miso, yogures de soja, bebida de soja, aceite de soja, harina de soja, proteína de soja aislada, lecitina de soja, margarina vegetal, natto, edamame, salsa de soja, shiro, shoyu, tamari, yuba, etcétera (12).

     

    ALIMENTOS ACONSEJADOS O DE CONSUMO DIARIO

    En función de si existe exceso de peso (sobrepeso u obesidad) se recomienda en la dieta (11): huevos, carnes (pollo, pavo, conejo, ternera, caballo, cerdo magro, carnes desgrasadas en general), pescados, moluscos, crustáceos, lácteos y derivados lácteos desnatados y semidesnatados (preferiblemente los primeros), yogures naturales, verduras en general a excepción de aquellas prohibidas si se presenta cuadro clínico de hipotiroidismo, frutas frescas, café, té e infusiones en general, aguas minerales, especias y condimentos, pan de barra integral.

    Alimentos recomendados en función de si existe hipotiroidismo:

    • Alimentos ricos en yodo (contenido en 100 g de fracción comestible): Sal yodada 5000-10000 µg (13), mariscos 243 µg, bacalao 170 µg, mejillones 130 µg, camarones 130 µg, almejas y berberechos 120 µg, ostras 58 µg, lenguado 53 µg, mero 52 µg, atún 50 µg, arenque 39 µg, salmón 34 µg, sardinas en conserva 9 µg, rodaballo 4 µg, anguila 4 µg, trucha 4 µg, pan de centeno 8,5 µg, avena 5,9 µg, pan blanco 5,8 µg, espinacas 12 µg, rábano 8 µg, huevo de gallina (entero) 9,8 µg, carne roja 6,8 µg, carne de cerdo 5,2 µg.

     

    • Alimentos ricos en selenio: El selenio se encuentra de forma natural en muchos alimentos. La cantidad de selenio en los alimentos de origen vegetal depende de la cantidad de selenio del suelo en que son cultivados. Y a su vez, la cantidad de selenio en alimentos de origen animal depende de la cantidad de selenio en los alimentos que consumen los animales.

    Teniendo en cuenta que en adolescentes y adultos la ingesta dietética de referencia se encuentra en 55 µg, pueden cubrirse estas recomendaciones mediante el consumo de una variedad de alimentos, entre ellos: mariscos, carne, carne de ave, huevos y otros productos lácteos, pan, cereales y otros productos derivados de cereales (14).

    • Alimentos ricos en hierro: Históricamente, se creía que la hipofunción tiroidea podía causar anemia. Estudios recientes indican que la hipofunción tiroidea sería secundaria a ferropenia o anemia (6). Alimentos con alto contenido en hierro son entre otros: (mg/100 g de alimento): Almejas y berberechos: 25,6; Cereales de desayuno fortificados: 23,3; Morcilla: 18; Hígado de cerdo:18; Callos de ternera: 10; Cecina: 9,8; Soja seca cruda: 9,7 Morcilla de arroz: 8,2; Lenteja y judía pinta; 8,2; Hígado de pollo: 7,4; Yema de huevo: 7,2; Pistacho: 7,2; Hígado de ternera: 7,2; Melocotón seco (orejones): 6,9. Jamón ibérico: 4,3. También algunas especias, aunque no son fuente de hierro sí son ricas en este mineral. Un listado de especias según su contenido en hierro (mg/100 g de alimento) podría ser: Tomillo: 123; Comino: 63; Eneldo/orégano: 48; Laurel: 43; Albahaca: 42; Canela: 38; Romero: 29; Pimentón: 23.

     

    • Alimentos ricos en tirosina. Entre los alimentos que se consideran fuentes de esta sustancia encontramos: huevos, carnes, pescados, vegetales, leche, semillas, frutas, cereales integrales, frutos secos, y legumbres. 

     

    • Alimentos ricos en vitamina A (microgramos contenidos en 100 g de fracción comestible) (15): Hígado 13.540 µg, foie-gras y patés 8.300 µg, zanahorias 1.333 µg, anguila y angula 1.000 µg, espinacas 942 µg, margarina 900 µg, mantequilla 828 µg, boniato y batata 667 µg, nata 500 µg, congrio y pez espada 500 µg, queso gallego 420 µg, queso manchego curado 357 µg, acelgas 338 µg, tomate al natural 333 µg, queso en porciones 321 µg, queso de bola, de Cabrales y Roquefort         300-305 µg, queso manchego semicurado  288 µg, caqui 267 µg, albaricoque 250 µg, almejas, chirlas, berberechos y similares 250 µg, melón 223 µg, queso manchego fresco 218 µg, tomate 207 µg, mango 201 µg, lechuga y escarola, puerro 167  µg, ciruelas secas 163 µg, quesos Gruyére y Emmental 159 µg, riñones 150 µg, huevo de gallina 140 µg, huevas frescas 140 µg, melocotón 105 µg, pimientos 94 µg, calabaza y calabacín 90 µg, ostras 88 µg, espárragos 83 µg, arenque 83 µg, mayonesa comercial 80 µg, calamares y similares, pulpo 70 µg, judías verdes 67 µg, sardinas 64 µg, atún fresco, atún, bonito, caballa y otros (conservas en aceite) 60 µg, sardinas (conserva en escabeche) 58 µg, mejillones 54 µg, guisantes verdes (frescos y congelados) 50 µg, sardinas (conservas en aceite) 50 µg, atún, bonito, caballa y otros (conservas en escabeche) 50 µg.

     

    • Alimentos ricos en cinc (16): El zinc se encuentra presente en muchos alimentos. Puede obtener las cantidades recomendadas de zinc mediante el consumo de una variedad de alimentos, entre ellos: ostras , que son la mejor fuente de zinc, carnes rojas, carnes de ave, mariscos como cangrejo y langosta,  cereales para el desayuno fortificados, legumbres, frutos secos, cereales integrales y productos lácteos.

    OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    • Se debe anotar en referencia a los alimentos permitidos que no porque sean permitidos pueden comerse en las cantidades que el paciente desee. Por ello, se aconseja visitar este documento en Internet donde se facilita los gramajes y medidas caseras de un gran número de alimentos:  http://www.blancadecastilla.es/edfisica/_ARTICULOS/pesos_y_raciones_caseras.pdf.
    • Los sistemas de cocción recomendados son los siguientes: horno, vapor, hervido, plancha y papillote. Las sartenes a utilizar preferiblemente deben ser antiadherentes con el fin de utilizar poco aceite.
    • La prohibición absoluta de ciertos alimentos puede conducir a la obsesión por consumirlos. Por este motivo, se debe permitir cierta flexibilidad en el consumo de estos y habilitar momentos libres a la semana (si el dietista-nutricionista lo creyese oportuno), ya sea un día completo, o parte de varios (desde sábado noche a domingo tarde, por ejemplo). Igualmente podemos salirnos de forma puntual algunos días en algunas ingestas, siempre bajo el consentimiento del DN por lo que no realizaremos ningún día libre. Son los denominados PUNTOS CRÍTICOS de la semana (cena con amistades todos los jueves noche, ir al cine todas las semanas el día del espectador, sábado cena con amigos, domingo comida familiar, etcétera). En estos casos se puede comer cualquier alimento o plato, pero reduciendo su cantidad.
    • Se recomienda hacer un mínimo de 4 a 5 ingestas al día.
    • Se recomienda la realización de actividad o ejercicio físico diario distribuido en varias fases. El ejercicio físico se debe adaptar a las posibilidades y aptitudes del paciente: En primer lugar aplicar un plan de actividad física lento pero progresivo durante varias semanas que implica reducir el sedentarismo al igual que fomentar las actividades cotidianas que aumentan el gasto calórico, como subir más escaleras, usar la bici o caminar, usar menos el coche, etc. En segundo lugar y conforme se vaya perdiendo peso y aumentando la capacidad funcional del paciente, se debe aumentar tanto la intensidad como el tiempo de estas actividades hasta un mínimo de 45-60 min/día. En tercer lugar, para que la actividad física sea eficaz en la pérdida de peso y/o mantenimiento, se requiere de ejercicios a una determinada intensidad o esfuerzo, siendo así los ejercicios de actividad física moderada o intensa los que permiten alcanzar estos objetivos. Entre ellos, se encuentran el fútbol, baloncesto, natación, ciclismo, jogging, etc  (17). Por último, es recomendable ejercicios de resistencia de 2 a 3 veces por semana que impliquen todos los grupos musculares (con pesas por ejemplo): seleccionar de 8 a 10 tipos de ejercicios y realizar de 10 a 15 repeticiones para cada ejercicio programado (18).
    • Cuando se realice el ejercicio físico es mejor hacerlo en estado de ayuno postabsortivo, es decir, de 2 a 3 horas desde la última comida realizada, y no en una situación pospandrial, es decir, después de cualquier ingesta. En fines de semana (sábados y domingos) o días libres se deberá incrementar la dedicación a realizar ejercicio físico.
    • Beber agua sobre todo fuera de las comidas con el fin de notar una plenitud gástrica. Recordar que el agua no tiene valor calórico por lo tanto no puede ayudarnos a “engordar” independientemente de cuándo se tome.
    • En cuanto a las verduras u hortalizas, poseen muy bajo valor energético, (lo que se suele decir incorrectamente  “que no engordan”) por lo que no es preocupante el ingerir un poco más de las cantidades sugeridas.
    • Si desea picar algún alimento podemos comer encurtidos tipo pepinillos, cebolletas, palmito, alguna mazorca (2-3 unidades), hortalizas y verduras, o también algún tipo de molusco bivalvo (mejillones al natural, berberechos, almejas, navajas, (todo al natural), etcétera.
    • Y si se come fuera de casa algunas recomendaciones podrían ser:
      • Evitar los platos que sean fritos y elegir platos cocinados a la parrilla, vapor, etc.
      • Si es inevitable llegar con hambre al restaurante, se recomienda comer pepinillos (o encurtidos), boquerones, mejillones al vapor, etc.
      • Comenzar con ensalada poco aliñada, verduras o sopa, es decir, platos que llenen y que aporten pocas calorías.
      • Comer menos cantidad ya que en los restaurantes suelen llenar demasiado los platos. No hace falta que se deje limpio.
      • Evitar el alcohol en general, pero especialmente  evitar comer con cualquier tipo de alcohol  (vino, cerveza, etc.). Y si se tiene que tomar una cerveza, que sea sin alcohol.
      • Evitar comer con refrescos en las comidas. En este sentido, tomar refrescos que sean light o zero si no se pueden eludir.
      • A la hora del postre preferir fruta fresca de temporada o yogur desnatado. Si se pidiera un postre tipo tarta, helado, etcétera compartirlo con algún comensal.
      • Intentar comer despacio, masticando muy bien los alimentos
      • Por último recordar que,  SI SE SUMA, SE DEBE RESTAR.

    ENLACES DE INTERÉS

     

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Moran L, et al. Polycystic ovary syndrome and weight management. Womens Health 6; 2010. p. 271.
    2. Teresa P, Jessica R, Amiram N. Síndrome de ovario poliquístico. Diagnóstico y manejo. Rev Med Clin Condes. 24(5); 2013. p. 818–26.
    3. Escobar-Morreale HF, Luque-Ramírez M, San Millán JL. The molecular-genetic basis of functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome. Endocr Rev, 26; 2005. p. 251-282. http://dx.doi.org/10.1210/er.2004-0004
    4. Goodarzi MO, Azziz R. Diagnosis, epidemiology, and genetics of the polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 20; 2006. p. 193-205. http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2006.02.005
    5. Sir-Petermann T, Hitchsfeld C, Maliqueo M, et al. Birth weight in offspring of mothers with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod, 20; 2005. p. 2122-2126 http://dx.doi.org/10.1093/humrep/dei009
    6. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Tratamiento nutricional médico en los trastornos tiroideos y otros trastornos relacionados. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 711 – 724
    7. Sir-Petermann T, Maliqueo M, Codner E, et al. Early metabolic derangements in daughters of women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 92; 2007. p. 4637-4642 http://dx.doi.org/10.1210/jc.2007-1036
    1. Recabarren SE, Sir-Petermann T, Rios R, et al. Pituitary and testicular function in sons of women with polycystic ovary syndrome from infancy to adulthood. J Clin Endocrinol Metab, 93; 2008. p. 3318-3324. http://dx.doi.org/10.1210/jc.2008-0255
    1. Sir-Petermann T, Codner E, Pérez V, et al. Metabolic and reproductive features before and during puberty in daughters of women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 94; 2009. p. 1923-1930. http://dx.doi.org/10.1210/jc.2008-2836
    1. Recabarren SE, Smith R, Rios R, et al. Metabolic profile in sons of women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 93; 2008. p. 1820-1826. http://dx.doi.org/10.1210/jc.2007-2256
    2. Cervera P, Clavés J, Rigolfas L. Dieta en la obesidad. Alimentación y dietoterapia. Madrid: Ed. McGraw-Hill; 2004. p. 301-321.
    1. Villalta 04/04/2017 EO. Alimentos a base de soja [Internet]. Libre de lácteos – Alimentación saludable. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://libredelacteos.com/alimentacion/alimentos-a-base-de-soja/
    2. FT-SAL-CRISTAL-REFINADA-YODADA-Y-FLUORIZADA.pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: http://salmontemar.com/wp-content/uploads/2018/02/FT-SAL-CRISTAL-REFINADA-YODADA-Y-FLUORIZADA.pdf
    3. Selenium-DatosEnEspanol.pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/Selenium-DatosEnEspanol.pdf
    4. Alimentos ricos en vitamina A o retinol. Nutrición y salud. Clínica U. Navarra [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/alimentos-ricos-vitamina-a
    5. Zinc-DatosEnEspanol.pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/Zinc-DatosEnEspanol.pdf
    6. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Madrid: Spanish Publisher Associates. 2007.
    7. Ivy J, Portman R. Principios de programación nutricional. Programación nutricional deportiva. Barcelona: Ed. Paidotrivo; 2010. P 15-35.

  • LITIASIS OXALOCÁLCICA: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

     

    [NOTA PREVIA: La litiasis renal fosfatocálcica, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

    La litiasis renal es una enfermedad causada por piedras de diferente composición química en el interior de los riñones o de las vías urinarias (uréteres, vejiga). Los cálculos o “piedras” renales se componen de sustancias normales de la orina, pero que por diferentes razones se han concentrado y solidificado en fragmentos de mayor o menor tamaño (1). Se producen por eliminación excesiva de dichas sustancias o porque la formación de orina es escasa. Si son pequeños se eliminan por la orina sin producir síntomas, pero si son de gran tamaño quedan atrapados en el uréter o en la vejiga ocasionando un cuadro denominado cólico renal.

    En el caso de la litiasis oxalocálcica, la cual es la más frecuente (65-70% de los cálculos formados), los factores predisponentes más importantes que inducen a la aparición de cálculos de oxalato cálcico son entre otros la hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipocitraturia e hipomagnesuria (2). Otros también pueden ser las infecciones urinarias, exceso de peso, deshidratación y una inmovilización prolongada (1).

    La formación de cálculos de oxalato cálcico es más dependiente de la presencia de oxalatos en orina que de la ingesta dietética de calcio. Por lo tanto, la pauta dietética se centra más en la reducción y prohibición de alimentos ricos en oxalatos (2). De hecho, no son aconsejables dietas pobres en calcio ya que su carencia favorece la absorción de oxalatos en el intestino (se incrementa el riesgo de osteoporosis a largo plazo) y disminuye el aporte de fósforo. Un aporte diario de calcio recomendado en pacientes con este tipo de litiasis gira alrededor de 600-800 mg/día (2).

    Tomar suficiente líquido, sobre todo agua, es lo más importante que puede hacerse para prevenir las piedras en los riñones (3).

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

    • Formación dietética y nutricional orientada a la educación del paciente en el ámbito de la patología con el fin de modificar los factores alimentarios que predisponen a la formación de cálculos.
    • Eliminación de la sintomatología mediante la prevención o reducción de los cálculos y aplicación de pauta dietética personalizada.
    • Reducir el exceso de peso en su caso (2).
    • Enfatizar la importancia que ejerce la ingesta de líquidos sobre la prevención de la enfermedad (1).
    • Aportar una cantidad menor o igual a 50 mg/día de oxalatos (2).

     

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1,2)

    • El oxalato se encuentra principalmente en alimentos de origen vegetal.
    • Se recomienda evitar el consumo de alimentos con alto contenido en oxalato (espinacas, remolacha, acelgas, frutos secos, chocolate, limón, fresas, frambuesas, frutas secas, mandarinas, moras, uva negra, mora, berzas, puerro, ruibarbo, apio, alcachofa, berenjena, berros, cebollinos, coliflor, escarola, germen de trigo, judías verdes, pimientos verdes, calabacín, cerveza, soja y derivados (tofu, tempeh, miso… ), mantequilla) que se tomarán solo una vez cada 2 semanas. El consumo de alimentos con menor contenido en oxalato es libre: pasta, carne, pescado….
    • También evitar la ingesta de purinas en vísceras, sardinas, anchoas, arenques, caballa, piel de pescado y de aves. Restringir también carnes y embutidos, leguminosas, derivados de la soja y bebidas alcohólicas, en especial la cerveza.
    • Se recomienda limitar el consumo de sopas instantáneas, sardinas, judías verdes, espárragos, brócoli, zanahoria, maíz, guisantes en lata, tomate, pepino, manzana, albaricoque, guindas, peras, cerezas, piña, ciruelas moradas, melocotones, naranjas, zumos de fruta, café y refrescos de cola carbonatados.
    • En caso de estar tomando suplementos de vitamina C limitar su cantidad a 1g/día.
    • Salvo indicación expresa por parte de su médico, no reduzca el consumo de alimentos ricos en calcio, aunque sus cálculos sean de calcio. Sí eliminar los lácteos con calcio añadido u otros alimentos que sean fuente o ricos en calcio.
    • El consumo excesivo de vitamina C  puede aumentar la eliminación de oxalato en orina.
    • Se aconseja limitar los alimentos muy ricos en vitamina C como son los siguientes: pimientos,  berro, coliflor, espinacas, castañas, aguacate, caquis, chirimoya, fresas, limón, mandarina, moras, naranja y piña.
    • Se recomienda que se hiervan las verduras con agua abundante y unas gotas de vinagre con lo que les empobrecerá más de su contenido en oxalato. Evitar consumir o utilizar el caldo de cocción para la elaboración de purés, sopas, etcétera.
    • En cuanto a la marca de agua a tomar se recomienda aquellas aguas bajas en calcio y sodio.
    • Aguas comerciales con bajo contenido en calcio: (< 60 mg/L): Agua de Nascente, Bezoya, Sierra Fría, Font D´Or, Viladrau, San Vicente, Font de Regás, Font Selva, Font Vella, Valtorre, Lanjarón (4).
    • Aguas comerciales con bajo contenido en sodio: Fuente Liviana, Fuente del Marquesado, Hipercor, Sierra Cazorla, Aquarel, Supersol, Bezoya, Evian, Lanjarón, Solan de Cabras, Fuente Fría, Font D´Or (4).
    • La recomendación de agua por día gira alrededor de 2,5 a 3 L (50% proveniente de agua de bebida)
    • Reducción ponderal en caso de sobrepeso u obesidad.
    • Realizar ejercicio físico suficiente (45 min/día).
    • Evitar pérdidas excesivas de líquidos. Por ejemplo en saunas, con uso de laxantes, ejercicio físico extenuante en ambientes a altas temperaturas, etcétera.
    • Reducir el estrés y dormir lo suficiente (7-8 h).
    • Se aconseja el consumo de alimentos ricos en fibra, tales como pan integral, cereales con avena, salvado, muesli, arroz integral, frutas y verduras en general a excepción de las restringidas o a evitar.
    • Tal y como se ha mencionado en la introducción de estas recomendaciones no son aconsejables dietas pobres en calcio ya que su carencia favorece la absorción de oxalatos en el intestino debido a que la ingesta de calcio en la dieta y la absorción intestinal de oxalatos están relacionadas de forma inversa. Por ello, una dieta muy baja en calcio puede favorecer la excreción urinaria de oxalatos.
    • Se puede utilizar cualquier tipo de técnica culinaria aunque se aconseja la cocción al vapor, cocción al agua (hervido o escalfado), cocción al horno, a la plancha, a la parrilla o a la papillote. Otras técnicas a usar moderadamente son: frituras, rebozados, rehogados, estofados y guisos.

     

    ENLACES DE INTERÉS

     

     REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Satellite.pdf [Internet]. Recomendaciones dietético nutricionales. Servicio madrileño de Salud. [cited 2018 Apr 1]. Available from: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DRecomendaciones+dietetico+nutricionales.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalRamonCajal&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352862624022&ssbinary=true
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    2. Alimentación, dieta y nutrición para las piedras en los riñones | NIDDK [Internet]. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. [cited 2022 Jan 28]. Available from: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-urologicas/piedras-rinones/alimentos-dietas-nutricion
    3. Análisis de las aguas embotelladas y de grifo españolas y de las implicaciones de su consumo en la litiasis urinaria. pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 27]. Available from: https://scielo.isciii.es/pdf/aue/v33n7/v33n7a11.pdf

  • HIPERTIROIDISMO: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.  

     

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

    La glándula tiroidea es un órgano de unos 30 g situado inmediatamente debajo de la nuez. Al ser estimulada la glándula tiroidea produce dos hormonas principales: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas afectan literalmente a todos los órganos, tejidos y células del organismo y por este ejerce una gran influencia sobre la salud (1). 

    Los procesos biosintéticos resultantes en la formación de hormonas tiroideas dentro de la glándula tiroidea están controlados por mecanismos de retroalimentación por parte del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (eje HHT) (1).

    El hipotálamo produce y secreta la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que va a la hipófisis y estimula allí la liberación de TSH, que a su vez indica a la glándula tiroidea que regule al alza su maquinaria sintética (1).

    El término “hipertiroidismo o tirotoxicosis” se refiere a cuando los tejidos sufren la exposición crónica en el tiempo de hormonas tiroideas circulantes como consecuencia de la hiperactividad de esta glándula(2).

     

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

    • Aumento de la ingesta calórica en la dieta debido a la elevación del metabolismo basal.
    • Evitar pérdida de peso.
    • Aporte hídrico suficiente para contrarrestar las pérdidas hídricas por diarreas y sudoraciones excesivas sobre todo en épocas estivales (2).
    • Mantener un correcto estado nutricional.
    • Conseguir la desaparición o mejoría de los síntomas del hipertiroidismo tales como palpitaciones, nerviosismo, fatigabilidad, hiperquinesia, diarreas, ansiedad, ojos rojos, secos, hinchados, grandes y protuberantes (exoftalmos), insomnio, etcétera.
    • Suprimir el efecto de las hormonas tiroideas a 3 niveles: disminución en la síntesis y liberación de hormonas (fármacos antitiroideos), reducir la cantidad de tejido tiroidal (cirugía) y bloqueo periférico de hormonas tiroideas (betabloqueantes), (2,3).

     

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    El tratamiento del hipertiroidismo debe ser farmacológico, quirúrgico (en su caso) y nutricional. Estas recomendaciones se centran exclusivamente en el tratamiento nutricional.

     

    ALIMENTOS PERMITIDOS O RECOMENDADOS:

    Alimentos de elevada densidad energética:  Leche entera y semidesnatada, quesos frescos enteros tipo Burgos y semigrasos, yogures enteros, yogur azucarado con frutas o cereales, queso fresco con frutas y azúcar, tipo petit-suisse, natas (sin abusar), ternera, cerdo graso, cordero, pato, hígado, embutido (longaniza, chorizo, …) jamón serrano e ibérico, fiambres grasos (mortadela, chopped, sobrasada, …), pescados azules (salmón, caballa, sardinas…), también ahumados, huevos, pan blanco, pastas, arroces, bollería casera o no industrial, galletas, cereales de desayuno azucarados y con frutos secos, boniato, aguacates, aceitunas, legumbres (lentejas, garbanzos, alubias…), frutos secos (almendras, avellanas, cacahuetes, nueces…) y frutas secas (pasas, higos, ciruelas, orejones…), aceite de oliva virgen y de otras semillas (girasol, maíz…), mantequilla y margarina, azúcares y derivados (miel, melaza, mermeladas…), salsas tipo bechamel, de yogur (enteros), mayonesa, vinagreta…

    Alimentos con elevadas cantidades de agua: frutas, verduras, infusiones, bebidas de rehidratación, aguas minerales. Tomar los líquidos fuera de las comidas con el fin de aumentar la densidad energética en las ingestas realizadas.

    Alimentos bociógenos: Los alimentos vegetales cianógenos (col lombarda, berza, grelo, coliflor, brócoli, repollo, coles de Bruselas, semilla de mostaza, nabo, rábano, brotes de bambú y mandioca) ejercen una actividad antitiroidea (1).

    La soja, también posee actividad bociógena cuando la ingesta de yodo se encuentra limitada (1).

    Alimentos derivados de la soja: tempeh, matte, tofu, miso, yogures de soja, bebida de soja, aceite de soja, harina de soja, proteína de soja aislada, lecitina de soja, margarina vegetal, natto, edamame, salsa de soja, shiro, shoyu, tamari, yuba, etcétera (4).

     

    ALIMENTOS DESACONSEJADOS O DE CONSUMO ESPORÁDICO:

    Alimentos “light” o ligeros: lácteos y derivados lácteos desnatados, carnes magras, derivados cárnicos “light”, pescados blancos, sepia, calamares, pulpo, etcétera. En general cualquier producto “light”.

    Alimentos ricos en yodo (contenido en 100 g de fracción comestible):

    Sal yodada 5000-10000 µg (5), mariscos 243 µg, bacalao 170 µg, mejillones 130 µg, camarones 130 µg, almejas y berberechos 120 µg, ostras 58 µg, lenguado 53 µg, mero 52 µg, atún 50 µg, arenque 39 µg, salmón 34 µg, sardinas en conserva 9 µg, rodaballo 4 µg, anguila 4 µg, trucha 4 µg, pan de centeno 8,5 µg, avena 5,9 µg, pan blanco 5,8 µg, espinacas 12 µg, rábano 8 µg, huevo de gallina (entero) 9,8 µg, carne roja 6,8 µg, carne de cerdo 5,2 µg.

     

    OTRAS RECOMENDACIONES (2):

    • Realizar entre 5 y 6 ingestas diarias.
    • Insistir en la importancia del consumo de frutas y verduras frescas, de temporada y proximidad por el importante aporte hídrico, vitamínico y mineral.
    • En el hipertiroidismo suele haber un déficit relativo de hierro. En este sentido puede incluirse en la planificación dietética los siguientes alimentos ricos en este mineral (mg/100 g de alimento): Almejas y berberechos: 25,6; Cereales de desayuno fortificados: 23,3; Morcilla: 18; Hígado de cerdo:18; Callos de ternera: 10; Cecina: 9,8; Soja seca cruda: 9,7 Morcilla de arroz: 8,2; Lenteja y judía pinta; 8,2; Hígado de pollo: 7,4; Yema de huevo: 7,2; Pistacho: 7,2; Hígado de ternera: 7,2; Melocotón seco (orejones): 6,9. Jamón ibérico: 4,3. También algunas especias, aunque no son fuente de hierro sí son ricas en este mineral. Un listado de especias según su contenido en hierro (mg/100 g de alimento) podría ser: Tomillo: 123; Comino: 63; Eneldo/orégano: 48; Laurel: 43; Albahaca: 42; Canela: 38; Romero: 29; Pimentón: 23.
    • La glándula tiroidea, a través de sus hormonas, estimula todos los aspectos del metabolismo de los hidratos de carbono. Entre otras acciones, incrementa la glucogenólisis y la gluconeogénesis entre otros procesos. El resultado de todos estos efectos de las hormonas tiroideas es un incremento de los niveles de glucemia basal en los pacientes con hipertiroidismo. Paralelamente, el catabolismo proteico acelera la pérdida de masa muscular y genera un balance nitrogenado negativo, sobre todo, si la alimentación es hipocalórica. Por ello, es recomendable llevar una dieta equilibrada, hipercalórica e hiperproteica en combinación con ejercicios físicos de carácter intensivo. Todo ello con el fin de contrarrestar la pérdida ponderal por reducción de depósitos grasos y de masa muscular.
    • En la tirotoxicosis están aumentados los requerimientos de vitaminas hidrosolubles y liposolubles y sus concentraciones séricas se encuentran disminuidas.
    • También el metabolismo de los minerales se ve afectado fundamentalmente del calcio, hierro, yodo y selenio. Por ello, es aconsejable la administración de suplementos vitamínicos y minerales, sobre todo con vitaminas antioxidantes C y E y sin yodo.
    • En caso se sufrir diarreas o exceso de sudoración es recomendable seguir las siguientes recomendaciones para mantener un grado óptimo de hidratación:
      • Elegir agua frente a cualquier otro tipo de bebidas.
      • Tomar infusiones fuera de las comidas.
      • No esperar a tener sensación de sed para beber.
      • Disponer siempre de varias botellas de agua a la vista tanto en el trabajo, en el hogar, en el coche, etcétera. El hecho de verlas invita a beber.
      • Elegir aguas que vengan embotelladas en botellas de mayor volumen.
      • Mantener el agua a una temperatura moderada. Se suele beber si el agua está muy caliente o muy fría.
      • Servirse una mayor cantidad de agua de la que se suele tomar por servicio.
      • En ambientes calurosos incrementar la ingesta de líquidos.
      • En muchos casos la saborización del agua (6) puede ayudar a aumentar su consumo. Por ejemplo, añadiendo unas gotas de limón o añadiendo saborizantes en formato polvo.
      • Establecer horarios para beber agua. Por ejemplo, 2 vasos nada más levantase, dos vasos de agua en el desayuno, almuerzo y meriendas, dos vasos de agua 15-20 minutos antes de las comidas y cenas, otros dos antes de acostarse, etcétera.
      • Si se va a hacer ejercicio físico, hidratarse antes, durante y después de este sobre todo en épocas estivales.
      • Si sales de casa lleva una botella de agua grande contigo en el bolso, mochila, etcétera.
      • Se pueden programar alarmas en los dispositivos de telefonía móvil con la frecuencia deseada (por ejemplo cada 30 minutos) para que avisen sobre la ingestión de agua.

     

    ENLACES DE INTERÉS

     

     REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Tratamiento nutricional médico en los trastornos tiroideos y otros trastornos relacionados. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 711 – 724.
    2. Hernández M. Manejo nutricional del hipertiroidismo. En: Remedios ME. Temas de Nutrición. Dietoterapia. 1ª ed. La Habana: Ciencias Médicas; 2008. p. 165-169.
    3. Galofre JC. Manejo del hipertiroidismo subclínico. 2007 [citado 16 de marzo de 2020].
    1. Aguilá NC. Hipotiroidismo en adolescentes. 2013;8.
    2. FT-SAL-CRISTAL-REFINADA-YODADA-Y-FLUORIZADA.pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: http://salmontemar.com/wp-content/uploads/2018/02/FT-SAL-CRISTAL-REFINADA-YODADA-Y-FLUORIZADA.pdf
    3. Martínez JR, Iglesias C. Requerimientos hídricos en diferentes edades y en situaciones especiales. El libro blanco de la hidratación. 1ª ed. Madrid: Ed. Cinca S.A; 2006. p 91-120.

  • HIPOTIROIDISMO: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

    La glándula tiroidea es un órgano de unos 30 g situado inmediatamente debajo de la nuez. Al ser estimulada, la glándula tiroidea produce dos hormonas principales: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas afectan literalmente a todos los órganos, tejidos y células del organismo y por esto ejerce una gran influencia sobre la salud (1). 

    Los procesos biosintéticos resultantes en la formación de hormonas dentro de la glándula tiroidea están controlados por mecanismos de retroalimentación por parte del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (eje HHT) (1).

    El hipotálamo produce y secreta la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que va a la hipófisis y estimula allí la liberación de TSH, que a su vez indica a la glándula tiroidea que regule «al alza» su maquinaria sintética (1).

    El término “hipotiroidismo” se refiere a la producción deficiente de hormonas tiroideas T3 y T4, o a la hipofunción de la glándula (2-4). Bioquímicamente, niveles elevados de TSH en sangre indican hipotiroidismo, aunque para conocer la causa principal de dicho hipotiroidismo es necesario llevar a cabo pruebas adicionales (5). Es decir, cuando existe baja producción de T3 y T4, la hipófisis aumentará la producción de TSH (Hormona Estimuladora de Tiroides) intentando llevar la producción de T3 y T4 a valores que permitan el correcto desempeño del metabolismo (2,3,6).

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (7)

    – Mantener concentraciones de TSH adecuadas.

    – Conseguir la desaparición o mejoría de los síntomas del hipotiroidismo.

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

    El tratamiento del hipotiroidismo debe ser médico y nutricional. Estas recomendaciones se centran exclusivamente en el tratamiento nutricional.

    La participación especialmente del yodo y el selenio en la salud tiroidea está muy bien establecida. La ingesta inadecuada de yodo altera la función tiroidea y provoca distintos trastornos (1). Otras deficiencias de micronutrientes como el hierro, la tirosina (aminoácido fundamental para la producción de hormonas tiroideas), la vitamina A, y posiblemente también el cinc, podrían interaccionar con el estado nutricional del yodo y la función tiroidea (8).

    Como nota informativa, la ingesta dietética de referencia respecto al yodo en adolescentes y adultos gira alrededor de los 150 microgramos/día. En embarazadas y lactantes, la ingesta recomendada es de 220 y 290 µg/día respectivamente (14).

    ALIMENTOS PERMITIDOS O RECOMENDADOS:

    • Alimentos ricos en yodo (contenido en 100 g de fracción comestible):Sal yodada 5000-10000 µg (15), mariscos 243 µg, bacalao 170 µg, mejillones 130 µg, camarones 130 µg, almejas y berberechos 120 µg, ostras 58 µg, lenguado 53 µg, mero 52 µg, atún 50 µg, arenque 39 µg, salmón 34 µg, sardinas en conserva 9 µg, rodaballo 4 µg, anguila 4 µg, trucha 4 µg, pan de centeno 8,5 µg, avena 5,9 µg, pan blanco 5,8 µg, espinacas 12 µg, rábano 8 µg, huevo de gallina (entero) 9,8 µg, carne roja 6,8 µg, carne de cerdo 5,2 µg.

     

    • Alimentos ricos en selenio: El selenio se encuentra de forma natural en muchos alimentos. La cantidad de selenio en los alimentos de origen vegetal depende de la cantidad de selenio del suelo en que son cultivados. Y a su vez, la cantidad de selenio en alimentos de origen animal depende de la cantidad de selenio en los alimentos que consumen los animales. Teniendo en cuenta que en adolescentes y adultos la ingesta dietética de referencia se encuentra en 55 µg, pueden cubrirse estas recomendaciones mediante el consumo de una variedad de alimentos, entre ellos: mariscos, carne, carne de ave, huevos y otros productos lácteos, pan, cereales y otros productos derivados de cereales (16).

     

    • Alimentos ricos en hierro: Históricamente, se creía que la hipofunción tiroidea podía causar anemia. Estudios recientes indican que la hipofunción tiroidea sería secundaria a ferropenia o anemia (1). Alimentos con alto contenido en hierro son entre otros: (mg/100 g de alimento): Almejas y berberechos: 25,6; Cereales de desayuno fortificados: 23,3; Morcilla: 18; Hígado de cerdo:18; Callos de ternera: 10; Cecina: 9,8; Soja seca cruda: 9,7 Morcilla de arroz: 8,2; Lenteja y judía pinta; 8,2; Hígado de pollo: 7,4; Yema de huevo: 7,2; Pistacho: 7,2; Hígado de ternera: 7,2; Melocotón seco (orejones): 6,9. Jamón ibérico: 4,3. También algunas especias, aunque no son fuente de hierro sí son ricas en este mineral. Un listado de especias según su contenido en hierro (mg/100 g de alimento) podría ser: Tomillo: 123; Comino: 63; Eneldo/orégano: 48; Laurel: 43; Albahaca: 42; Canela: 38; Romero: 29; Pimentón: 23.

     

    Otras recomendaciones para mejorar la disponibilidad de hierro dietético podrían ser:

    1. Llevar una dieta equilibrada y lo más variada posible para así evitar cualquier déficit nutricional.
    2. El aporte de hierro alimentario merece una especial atención en situaciones fisiológicas tales como menstruación, embarazo, lactancia y periodos de crecimiento acelerado.
    3. Resulta necesaria la inclusión de alimentos con alto contenido en “hierro hemo” tales como berberechos, almejas, hígado, etcétera (ver listado de alimentos ricos en hierro más adelante) al menos 5 veces por semana.
    4. Aumentar en la dieta del paciente los alimentos ricos en “hierro hemo» procedente de pescado, carnes (en especial las carnes rojas), moluscos bivalvos o univalvos (sobre todo almejas, zamburiñas y berberechos), hígado de cerdo y de ternera, morcilla, cecina, sangre, jamón ibérico, yema de huevo (ver listado de alimentos ricos en hierro más adelante). Evitar combinar en la misma comida con suplementos o alimentos ricos en calcio tales como lácteos y sus derivados (leches, quesos, yogures u otros alimentos fortificados con este micronutriente) ya que se reduce la absorción del hierro.
    5. Aumentar la biodisponibilidad del “hierro no hemo”  (en alimentos de origen vegetal tales como legumbres, verduras y hortalizas, frutos secos, especias, frutas y alimentos enriquecidos) combinándolo con una dieta rica en ácido ascórbico/cítrico (frutas cítricas tipo fresas, piña, grosellas negras, mandarinas, kiwi, naranjas, etc.), ácido acético (vinagres), carnes y pescados.
    6. Reducir el consumo de alimentos que interfieren en la absorción del hierro tales como lácteos, café, salvado, fibra. Separarlos en al menos 2 horas de las comidas ricas en este tipo de hierro con el fin de no interferir en su absorción.
    7. Evitar el abuso de fármacos que inhiben la absorción del hierro como antibióticos (tetraciclinas y cloranfenicol) y antiácidos (omeoprazol, bicarbonato…).
    8. Tanto los tratamientos de congelación como los tratamientos térmicos agresivos sobre las carnes y pescados transforman el “hierro hemo” en “hierro no hemo” interfiriendo de esta manera en su absorción.
    9. De las dos o tres piezas de fruta que se consuman por día, al menos una de ellas debe ser cítrica o frutos rojos.
    10. Reducir o eliminar el consumo de alcohol, vino, té y café sobre todo en las comidas.
    11. A la hora de hacer la compra, seleccionar aquellos alimentos enriquecidos en hierro (cereales, pan, lácteos…) tanto por su cantidad, como por el tipo de hierro que contengan (mejor “hierro hemo”).
    12. Aderezar todas las comidas posibles con especias. Las especias son los alimentos más ricos en hierro aunque no son consideradas como fuente de hierro por su bajo o falta de consumo diario. Por ello, usar en el día a día las cantidades máximas posibles.

     

    • Alimentos ricos en tirosina. Entre los alimentos que se consideran fuentes de esta sustancia encontramos: huevos, carnes, pescados, vegetales, leche, semillas, frutas, cereales integrales, frutos secos, y legumbres

     

    • Alimentos ricos en vitamina A (microgramos contenidos en 100 g de fracción comestible) (17):Hígado 13.540 µg, foie-gras y patés 8.300 µg, zanahorias 1.333 µg, anguila y angula 1.000 µg, espinacas 942 µg, margarina 900 µg, mantequilla 828 µg, boniato y batata 667 µg, nata 500 µg, congrio y pez espada 500 µg, queso gallego 420 µg, queso manchego curado 357 µg, acelgas 338 µg, tomate al natural 333 µg, queso en porciones 321 µg, queso de bola, de Cabrales y Roquefort   300-305 µg, queso manchego semicurado  288 µg, caqui 267 µg, albaricoque 250 µg, almejas, chirlas, berberechos y similares 250 µg, melón 223 µg, queso manchego fresco 218 µg, tomate 207 µg, mango 201 µg, lechuga y escarola, puerro 167  µg, ciruelas secas 163 µg, quesos Gruyére y Emmental 159 µg, riñones 150 µg, huevo de gallina 140 µg, huevas frescas 140 µg, melocotón 105 µg, pimientos 94 µg, calabaza y calabacín 90 µg, ostras 88 µg, espárragos 83 µg, arenque 83 µg, mayonesa comercial 80 µg, calamares y similares, pulpo 70 µg, judías verdes 67 µg, sardinas 64 µg, atún fresco, atún, bonito, caballa y otros (conservas en aceite) 60 µg, sardinas (conserva en escabeche) 58 µg, mejillones 54 µg, guisantes verdes (frescos y congelados) 50 µg, sardinas (conservas en aceite) 50 µg, atún, bonito, caballa y otros (conservas en escabeche) 50 µg.

     

    • Alimentos ricos en cinc (18): El zinc se encuentra presente en muchos alimentos. Puede obtener las cantidades recomendadas de zinc mediante el consumo de una variedad de alimentos, entre ellos: ostras , que son la mejor fuente de zinc,  carnes rojas, carnes de ave, mariscos como cangrejo y langosta,  cereales para el desayuno fortificados, legumbres, frutos secos, cereales integrales y productos lácteos.

     

    ALIMENTOS DESACONSEJADOS O DE CONSUMO ESPORÁDICO:

    • Alimentos bociógenos: Los alimentos vegetales cianógenos (col lombarda, berza, grelo, coliflor, brócoli, repollo, coles de Bruselas, semilla de mostaza, nabo, rábano, brotes de bambú y mandioca) ejercen una actividad antitiroidea (1).
    • La soja, también posee actividad bociógena cuando la ingesta de yodo se encuentra limitada (1).
    • Alimentos derivados de la soja: tempeh, matte, tofu, miso, yogures de soja, bebida de soja, aceite de soja, harina de soja, proteína de soja aislada, lecitina de soja, margarina vegetal, natto, edamame, salsa de soja, shiro, shoyu, tamari, yuba, etcétera (9).

     

    OTRAS RECOMENDACIONES:

    • No realizar ayunos o dietas MUY restrictivas. La restricción de calorías y de hidratos de carbono es capaz de reducir radicalmente la actividad de las hormonas tiroideas, aunque la variación interindividual es muy grande, influyendo factores genéticos, patológicos (obesidad), de género y contenido en macronutrientes de la dieta hipocalórica (1).
    • Estudios de intervención, aleatorios y controlados, sobre poblaciones con déficit de yodo han demostrado que administrar hierro junto con el yodo conseguía mejores resultados respecto a la función y el volumen tiroideos que administrar únicamente yodo (8).
    • En la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad autoinmune, los suplementos de yodo pueden empeorar el trastorno. Por tanto, se ha que ser prudente con el uso del yodo. Además, aunque el déficit de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo en la mayor parte de la población mundial (10), en EE. UU y otros países occidentales la mayoría de los casos se deben a la tiroiditis de Hashimoto (11, 12).
    • Se ha demostrado que deficiencias graves de yodo durante la gestación aumentan el riesgo de muerte fetal intraútero, aborto espontáneo y anomalías congénitas. La más grave es el cretinismo un cuadro de retraso mental frecuentemente acompañado de enanismo, sordomudez y espasticidad (13).

     ENLACES DE INTERÉS


    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Tratamiento nutricional médico en los trastornos tiroideos y otros trastornos relacionados. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 711 – 724.
    1. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Harrison. 19a Edició. (McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES SA de C., ed.). México D. F.: Mc Graw Hill; 2016.
    2. Pineda J, Galofré JC, Toni M, Anda E. Hipotiroidismo. Med – Programa Form Médica Contin Acreditado Publ por ELSEVIER España. 2016;12(13):722-730. doi:10.1016/j.med.2016.06.002
    3. Ladsous M, Wémeau J-L. Hipotiroidismo del adulto. EMC – Tratado Med. 2018;22(3):1-7. doi:10.1016/S1636-5410(18)91424-8
    4. Hipotiroidismo y su relación con la alimentación [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://nutricionparavivirmejor.ucr.ac.cr/index.php/blog/38-hipotiroidismo-y-su-relacion-con-la-alimentacion
    5. Kostoglou-Athanassiou I, Ntalles K. Hypothyroidism – New aspects of an old disease. Hippokratia. 2010;14(2):82-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2895281/pdf/hippokratia-14- 82.pdf.
    6. Aguilá NC. Hipotiroidismo en adolescentes. 2013;8.
    7. Hess S. The impact of common micronutrient deficiencies on iodine and thyroid metabolism: the evidence from human studies, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 24:117, 2010.
    8. Villalta 04/04/2017 EO. Alimentos a base de soja [Internet]. Libre de lácteos – Alimentación saludable. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://libredelacteos.com/alimentacion/alimentos-a-base-de-soja/
    9. Melse-Boonstra A, Jaiswal N. Iodine deficiency in pregnancy, infancy and childhood and its consequences for brain development, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 24:29, 2010.
    10. Ebert E. The thyroid and the gut; J Clin Gastroenterol 44:402, 2010.
    11. Sloka J, et al. Co-occurrence of autoimmune thyroid diseas in a multiple sclerosis cohort; J Autoimmune Dis 2:9, 2005.
    12. Chen Z, Hetzel B. Cretinism revisited, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 24:39, 2010.
    13. Iodine-DatosEnEspanol.pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/Iodine-DatosEnEspanol.pdf
    14. FT-SAL-CRISTAL-REFINADA-YODADA-Y-FLUORIZADA.pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: http://salmontemar.com/wp-content/uploads/2018/02/FT-SAL-CRISTAL-REFINADA-YODADA-Y-FLUORIZADA.pdf
    15. Selenium-DatosEnEspanol.pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/Selenium-DatosEnEspanol.pdf
    16. Alimentos ricos en vitamina A o retinol. Nutrición y salud. Clínica U. Navarra [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/alimentos-ricos-vitamina-a
    17. Zinc-DatosEnEspanol.pdf [Internet]. [cited 2022 Jan 24]. Available from: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/Zinc-DatosEnEspanol.pdf

  • REFLUJO GASTROESOFÁGICO: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PACIENTES

    DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
    El reflujo gastroesofágico se puede definir como el retorno de contenidos gástricos al esófago. Este retorno es un acontencimiento totalmente natural que sucede también en personas sanas. El problema de esta enfermedad sobreviene cuando el reflujo o retorno de este contenido superan los mecanismos protectores esofágicos resultando síntomas como ardores y sensación quemante en el esófago (1).

    OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (2)
    – Reducir la exposición del esófago al contenido gástrico.
    – Reducir la acidez de las secreciones gástricas.
    – Prevenir la irritación y el dolor en el paciente.
    – Evitar la pérdida de peso y desnutrición en pacientes por el temor al dolor posprandial.

    RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (2,3,4,5)
    – Evitar comer comidas copiosas.
    – Evitar exceso de alimentos grasos, cacao, chocolate, dulces, cebolla y especias.
    – Aumentar el número de ingestas: consumir raciones pequeñas y frecuentes para evitar la distensión estomacal y la secreción ácida gástrica.
    – En caso de sobrepeso u obesidad se recomienda la pérdida de peso.
    – Evitar el tabaco y el alcohol.
    – Disminuir la ingesta de café y té, alimentos cítricos y bebidas carbónicas.
    – Evitar el decúbito en las 1-2 horas posingesta.
    – Evitar ejercicio físico intenso sobre todo después de las comidas.
    – Dormir sobre el lado izquierdo y con la cabecera elevada.
    – No ingerir alimentos 3 o 4 horas antes de acostarse.
    – Evitar prendas muy ajustadas, sobre todo después de una comida.

    ENLACES DE INTERÉS
    – https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/11_La_enfermedad_por_reflujo_gastroesofagico_y_sus_complicaciones.pdf
    – https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hernia-hiato
    – https://sites.jamanetwork.com/spanish-patient-pages/2011/hoja-para-el-paciente-de-jama-110518.pdf

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
    1. Kathleen L, Escott-Stump S. Atención nutricional en enfermedades de la cavidad bucal, el esófago y el estómago. Nutrición y dietoterapia de Krause. México: Ed. McGraw-Hill; 1998. p. 613-619.
    2. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Tratamiento nutricional médico en los trastornos del esófago, estómago y duodeno. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 592 – 609.
    3. Reflujo gastroesofágico (GER) y enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) en adultos | NIDDK [Internet]. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. [citado 8 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/reflujo-gastroesofagico-enfermedad-gerd-adultos
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